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[子部,医家类,证治准绳
钦定四库全书
证治凖绳卷四十九
明 王肯堂 撰
伤寒
吐肿感
吐血
成杂病吐血咯血责为实邪伤寒吐血咯血皆由误汗下并火逆而致诚非寒病热之甚微者也是为坏病宜随其逆而调之惟少隂厥竭误汗一证强动经血故云难治也
凡服桂枝汤吐者其後必吐脓血【黄芩汤 麻黄升麻汤】 脉浮热甚反灸之必咽燥唾血【此火邪迫血而血上行者也茅花汤 解毒汤 黄芩芍药汤】 少隂病但厥无汗强发之必动其血或从口鼻或由目出名下厥上竭为难治 少隂证恶寒发热无头疼误大汗使血从耳目口鼻出者名隂血多不语此与鼻衂阳血不同 伤寒六七日大下後寸脉沈而迟手足厥逆下部脉不至咽喉不利唾脓血泄利不止者为难治【麻黄升麻汤】 咽痛吐血若面赤斑斑如锦纹者为阳毒宜升麻鼈甲汤
附
垣治一贫士病脾胃虚与补剂药愈後继而居旷室卧热炕咳而吐血数次予谓此久虚弱外有寒形而有火热在内上气不足阳气外虚当补表之阳气泻里之虚热盖冬居旷室衣服单薄是重虚其阳表有大寒壅遏里热火邪不得舒伸故血出於口因思仲景治伤寒脉浮紧当以麻黄汤发汗而不与之遂成衂血却与麻黄汤立愈与此甚同因与麻黄人参芍药汤
麻黄人参芍药汤方
麻黄【一钱去外寒】 桂枝【半钱补表虚】 白芍药【一钱】黄茋【一钱实表益卫】 炙甘草【一钱补脾】 五味子【五粒安肺气】麦门冬【三分保肺气】 人参【三分益三焦元气不足而实其表】
当归【五分和血养血】
右?咀作一服水三盏煎麻黄令沸去沫至二盏入余药同煎至一盏去滓热服临卧一服愈观此一方足以为万世模范也盖取仲景麻黄汤与补剂各半服之但凡虚人合用仲景方者皆当以此为则也
活伤寒吐血诸阳受邪初热在表应发汗热毒入经结於五脏内有瘀积故吐血也瘀血甚者抵当汤也轻者桃仁承气汤兼服犀角地黄汤三黄丸
便脓血
便脓血热病也其在太阳者误发淋家汗因便血猪苓汤此坏病也由小便淋沥所致故利其小便而愈阳明病下血谵语此热入血室刺其门以散其热也无表里证因下後脇热便脓血者热势下流故也其在少隂下利便脓血又有至四五日腹痛便脓血治以桃花汤成氏释为里寒非也桃花汤虽犯乾姜然分两最微赤石脂粳米居多盖调正气涩滑脱佐用辛以散之之义又八九日一身尽热必便血也又便脓血者可刺厥隂又伤寒先厥後热必便脓血又伤寒厥少热微後必便血又下利脉数而渇必清脓血是数者皆传经之热邪也各随其轻重或用微凉或用疎导无不愈者误用辛热罔或得痊世因以为难疗之疾殊不知仲景着便脓血别无死候学者宜究心焉
太阳病以火熏之不得汗其人必躁再到太阳经不解必清血为火邪【此火邪迫血而血下行者也】 太阳病下之其脉促不结胸者为欲解脉沈滑者脇热利脉浮滑者必下血淋家不可发汗发汗必便脓血 太阳病外已解但
少腹急结者桃仁承气汤证也【详畜血】
阳明病人无表里证发热七八日虽脉浮数者可下之假令已下脉数不解下不止必脇热而便脓血也阳明病下血谵语此热入血室但头汗者刺期门
冲脉为血海即血室也男女均有之男子下血谵语妇人寒热似疟皆为热入血室迫血下行则为脇热而利挟血之脉乍涩乍数或沈或伏血热交并则脉洪盛大抵男多在左手女多在右手见之也又有隂寒为病下利脓血者乃下焦虚寒肠胃不固清浊不分而便下脓血也二者一为血热一为血寒临病宜详审之
少隂病八九日一身手足尽热以热在膀胱必便血也少隂病下利便脓血者可刺
厥隂伤寒先厥後发热下利必自止若不止必便脓血伤寒热少厥微指头寒默默不欲食烦燥小便利色
白者此热除也欲得食为欲愈若厥而呕胸脇烦满者其後必便脓血 伤寒厥少热多其病当愈四日至七日热不除者必便脓血 下利脉数而渇者今自愈设不差必清脓血 下利寸脉反浮数尺中自啬者必清脓血
吴凡下血便脓血有隂阳冷热之不同要详辨之古人云见血无寒又言血得热而行此大概之言也大抵属热者常八九属寒者才一二不可拘泥谓无寒也要略曰阳证内热则下鲜血隂证内寒则下紫黑如豚肝也且夫阳证脉数而有力者为实热苦寒之药可投若数而无力者虚热当甘温养血药中少佐寒药可也若隂证则脉迟而有力者为有神可治无力者难治也凡下利脓血身热脉大者为难治身热脉小者为易治也
畜血
身黄如狂屎黑喜忘皆畜血之证也许学士云血在上则喜忘在下则发狂
成血留下焦而瘀者畜血也大抵伤寒先看面目次观口舌次观心下至少腹以手揣之若少腹鞕满若小便不利者是津液留结可利小便若小便自利者是畜血证可下瘀血其阳明病有畜血而喜忘者证之甚也宜抵当汤太阳有热结膀胱如狂者证之轻也宜桃仁承气汤经云病人无表里证发热七八日脉虽浮数可下之假令已下脉数不解合热则消谷善饥至六七日不大便者此有瘀血抵当汤主之若脉数不解而下不止必脇热而便脓血也此证当不大便六七日之际又无喜忘如狂并少腹鞕满之候与承气下者多矣何以知为畜血盖脉浮而数浮则热伤气数则热伤血因下之後浮数俱去则已若下後数去而脉但浮者则荣血间热去并於卫气间热心中则饥也邪热有杀谷则有潮热发渇之证也及下之後渇去而数不解者则卫气间热去合于荣血间之热热气合并逼血下行胃虚脇热消谷善饥血至下焦若下不止则血得以去泄必便脓血也若不大便六七日则血不得出泄畜在下焦为瘀血须抵当汤下之此实证之奇异治法之玄微也太阳病六七日表证仍在脉微而沈反不结胸其人发狂者以热在下焦少腹当鞕满小便自利者下血乃愈所以然者以太阳随经瘀热在里故也抵当汤主之【成太阳经也膀胱府也此太阳瘀热随经入府者也六七日者邪气传里之时也脉微而沈邪气传里之?也表证仍在者则邪气犹浅当结於胸中若不结於胸中其人发狂者热结在膀胱也经曰热结膀胱其人如狂此发狂则热又深也少腹鞕满小便不利者为无血也小便自利者血证谛也与抵当汤以下畜血○按玩仍在字则邪气为不传於里非犹浅也膀胱为太阳本经曰热在下焦曰少腹鞕满曰小便自利皆膀胱之证故总结曰随经瘀热也在里二字要看得活非三隂之里乃随经膀胱之里也】 太阳病身黄脉沈结少腹鞕小便不利者为无血也小便自利其人如狂者血证谛也抵当汤主之【身黄脉沈结少腹鞕小便不利者胃热发黄也可与茵陈汤身黄脉沈结少腹鞕小便自利其人如狂者非胃中瘀热为热结下焦而为畜血也与抵当汤以下畜血】
抵当汤方
水蛭【三十个熬】 蝱?【三十个去足翅熬】 桃仁【二十个去皮尖】大黄【酒浸三两】
右四味为末以水五升煮取三升去滓温服一升不下再服
【苦走血咸胜血蝱?水蛭之咸苦以除畜血甘缓结苦泄热桃仁大黄之甘苦以下结实】
人之所有者气与血也气为阳气留而不行者则易散以阳病易治故也血为隂血畜而不行者则难散隂病难治故也血畜於下非大毒驶剂则不能抵当故治畜血曰抵当汤内经曰咸胜血血畜於下必以咸为主故以水蛭咸寒为君苦走血血结不行必以苦为助是以蝱?苦寒为臣肝者血之源血聚则肝气燥肝苦急食甘以缓之散血缓甘是以桃仁味苦甘平为佐大黄味苦寒湿气在下以苦泄之血亦湿类也荡血逐热是以大黄为使四物相合虽苛毒重病亦获全济
伤寒有热少腹满应小便不利今反利者为有血也当下之不可余药宜抵当丸【成伤寒有热少腹满是畜血於下焦若热畜津液不通则小便不利其热不畜津液而畜血不行小便自利者乃为畜血当与桃仁承气汤抵当汤下之然此无身黄屎黑又无喜忘发狂是未至於甚故不可与其余驶峻之药也可与抵当丸小可下之也○按身黄屎黑喜忘发狂亦是推广之词若依上文只是满而不鞕耳】
抵当丸方
水蛭【二十个】 蝱?【二十五个】 桃仁【二十个去皮尖】 大黄【三两】
右四味杵分为四丸以水一升煮一丸取七合服之晬时当下血若不下者更服
太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻当先解外外解已但少腹急结者乃可攻之宜桃核承气汤【按犀角地黄汤以治上血如吐血衂血为上血也桃仁承气汤治中血如畜血中焦下利脓血之类为中血也抵当汤丸治下焦血如血证如狂之类是下血也上中下三焦各有主治此条当作三证看至下者愈是一证谓其血自下也疑有阙文至当先解外是一证盖其人如狂是下焦血非桃仁承气证也自外解至末又是一证恐是自下只去得下焦血而中焦道远未能尽去故尚留於少腹耳又抵当汤丸其中蝱?水蛭性为猛厉不若四物汤加酒浸大黄各半下之妙见汤液本草水蛭条下】桃核承气汤方
桃仁【五十个去皮尖】 桂枝【去麄皮】 芒硝 甘草【炙各二两】大黄【四两】
右五味以水七升煮取二升半去滓内芒硝更上火微沸下火先食温服五合日三服当微利
【甘以缓之辛以散之少腹急结缓以桃仁之甘下焦畜血散以桂枝辛热之气寒以取之热甚?血故加二物於调胃承气汤中也按以上证玩之当是桂非桂枝也盖桂枝轻扬治上桂厚重治下成氏随文顺释未足据耳】
阳明阳明证其人喜忘者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎虽鞕大便反易其色必黑宜抵当汤下之【考内经曰血并於下乱而喜忘此下焦本有久瘀血所以喜忘也津液少大便鞕以畜血在内屎虽鞕大便反易其色黑也故与抵当汤以下其瘀血】
海初便褐色者重再便深褐色者愈重三便黑色者为尤重色变者以其火燥也如羊血在日色中须臾变褐色久则渐变而为黑色即此意也当详察之
病人无表里证发热七八日虽脉浮数者可下之假令已下脉不解胃热则消谷善饥至六七日不大便者有瘀血宜抵当汤若脉数不解血下不止必脇热而便脓血也
成当不大便六七日之际无喜忘如狂之证又无少腹鞕满之候何以知其有畜血盖以其脉浮数故也浮则热客於气数则热客於血下後浮数俱去则病已若下後数去而浮仍在则荣血中热去而卫气中热在为邪气独留心下善饥邪热不杀谷潮热反渇也若下後浮去而数不解则卫气中热去而荣血中热在血热合并迫血下行胃虚脇热消谷善饥血至下焦若下不止则血得以泄必脓血也若不大便六七日则血不得出泄必畜在下焦为瘀血故须以抵当汤下之
张或问攻下之法须外无表证里有下证然後可攻上言无表里证况脉更浮数何故言可下之曰此非风寒之所病是因内伤而致然也若外不恶寒里无谵语但七八日发热有烁津液乃阳盛隂虚之时苟不攻之其热不已而变生焉故云虽脉浮数可下不待沈实而攻之夫内伤者经曰跌阳脉浮而数浮则伤胃数则伤脾此非本病医特下之所为也仲景之意不外是理凡伤寒当下之证皆从太阳阳明在经之邪而入于府故下之今不言阳明病而止云病人无表里证此非自表之里而病也但为可下故编於阳明篇中学者宜详玩焉
病者胸满痞痿舌青口燥但漱水不欲下咽无寒热脉微大来迟腹不满其人言我满为有瘀血【海云漱水不咽胸满心下手不可近者桃仁承气汤主之】
病者如热状烦满口乾燥而渇其脉反无热此为隂伏是瘀血也当下之
活前集云伤寒失汗热畜在里热化为血其人善忘而如狂血上逆则善忘血下畜则内急甚者抵当汤丸桃仁承气汤犀角地黄汤取尽黑物为効又云若用抵当汤丸更宜详慎审其有无表证若有畜血而外不解亦未可便用宜先用桂枝汤以解外缘热客膀胱太阳经也
吴凡畜血者瘀血留结于内盖伤寒病在太阳当汗不汗则瘀血在里必血结也大抵看伤寒病人心下两脇少腹但有鞕满处以手按则痛者便当问其小便何如若小便不利乃水与气也若小便自利者为有血也
陶以手按之小腹若痛而小水自利大便黑兼或身黄谵妄燥渇脉沈实者为畜血桃仁承气汤下尽黑物则愈若按之小腹胀满不鞕痛小水不利则溺澁也五苓散加减利之不可大利恐耗减津液也若按小腹遶脐鞕痛渇而小水短赤大便实者有燥屎也大承气汤下之
附
海血证古人用药虽有轻重之殊而无上下之别今分作上中下三等以衂血呕血唾血吐血为上部血结胸中为中部畜血下焦为下部夫既有三部之分故药亦当随其轻重也
汗多为衂血脉浮炙之咽燥为唾血当汗不汗热入于里者为呕血吐血此在上也犀角地黄汤主之凉膈散加生地黄亦可然衂唾呕吐俱在上亦当以轻重分之大凡血证皆不饮水惟气证则饮之宜详审此证乃足太隂所主脾所不里起而上行所以有呕血吐血之候也实者犀角地黄汤虚者黄芩芍药汤凡病呕吐者以脾所主故咸用芍药主之是知太隂药也
血结胸中头痛身痛水不欲咽者衂无热胸满水不欲咽者喜忘昏迷其人如狂心下手不可近者血在中也桃仁承气汤主之
畜血下焦其人发狂小腹满鞕小便自利大便反黑及脐下疼者抵当汤丸主之如狂者在中发狂者在下抵当汤丸药味同剂如何是二法盖喜忘发狂身黄屎黑者疾之甚也但小腹满鞕小便利者轻也故有汤丸之别桃仁大黄等分水蛭蝱?多者作汤三之二少作丸丸之名取其数少而缓也故汤用煎服一升丸止服七合也
生地黄汤 病人七八日後两手脉沈细微肤冷脐下满或狂或躁大便实而色黑小便自利者此畜血证也若老幼气虚弱者宜此丸主之
生地黄【取自然汁一升如无只用生乾地黄二两】 生藕【自然汁半升如无用刺蓟汁一升半】 乾漆【半两炒烟尽】 蓝叶【一握切细乾者用末半升】 蝱虫【二十个去翅足?内炒黄色】 水蛭【十个炒】 大黄【一两剉如豆大】桃仁【研碎半两】
右八味同一处入水三升慢火?及二升放冷分二服先投一服至半日许血未下再投之此汤比抵当汤丸其势甚轻如无地黄与藕汁升数添水同煎抵当丸恐用之太过不止损血故以此汤主之
腹中雷鸣
成腹中雷鸣有二证坏病也其一由伤寒反下之而致者【甘草泻心汤】以误下损隂气故耳其一由伤寒汗出解之而生者【生姜泻心汤】以误汗损阳气而然盖用此二汤以复隂阳之气耳
伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞鞕乾呕心烦不得安医见心下痞复下之其痞益甚此非结热以胃气客气上逆故使鞕也甘草泻心汤主之【详下利】
伤寒汗之解之後胃中不和心下痞鞕乾噎食臭脇下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之【详痞】
蜷
成蜷者屈缩不伸是也皆隂寒之极虽在阳经见是证者然有表证亦宜用温经之剂桂枝附子是也况在三隂里寒下利厥逆者乎四逆之类其可缺诸若有隂无阳者为不治
少隂病下利若利自止恶寒而蜷手足温者可治【或云四逆汤真武汤】 少隂病恶寒而蜷时时自烦欲去衣被者可治【活人用小柴胡汤】 少隂病恶寒身蜷而利手足逆冷者不治少隂四逆恶寒而身蜷脉不至不烦而躁者死
四肢拘急
成拘急者拘强难以屈伸也不拘病证在何经凡见是证皆隂寒所致寒主收引故也仲景之法虽太阳表证及风湿相搏而见挛急者亦处以桂枝加附子汤甘草附子汤之类况隂经里病霍乱之候四逆之汤其可缺诸
太阳病发汗漏不止其人恶风小便难四肢微急难以屈伸桂枝加附子汤【方见自汗】 风湿相?骨节烦疼不得屈伸汗出短气小便不利恶风或身微肿甘草附子汤【方见身体痛】 伤寒脉浮自汗小便数心烦微恶寒脚挛急本桂枝加附子汤反用桂枝汤攻表误也作甘草乾姜汤以复其阳若愈足温更作芍药甘草汤以伸脚 大汗出热不去内拘急四肢疼又下利厥逆恶寒者四逆汤 隂阳易病身体重少气少腹里急膝胫拘急者烧裩散
附
吴凡伤寒大汗已出因而露风则汗不流通风邪乘虚袭于经络故手足挛搐不能屈伸筋脉拘急也宜牛蒡根散主之
牛蒡根散方
牛蒡根【十段】 麻黄【去根节】 川牛膝 天南星【各六钱】
右细剉于石器内入好酒一升同研细另用炭火半秤烧一黄土地坑令通赤去火扫浄投药於坑内再用炭火烧令黑色取出研为细末每服一钱以好酒温热调下日三服効外以百草膏贴之良
瘈瘲
成瘈者筋急而缩也瘲者筋缓而伸也或伸缩而不止者瘈瘲也俗谓之搐搦乃气湿甚之病宜以袪风涤热之凉剂或有可生若妄加灼火及发表之药则祸不旋踵
太阳发汗已身犹灼热名风温脉隂阳俱浮自汗身重多眠鼻鼾语言难出不可下不可火若被火者微则发黄剧则惊癎瘈瘲【防风通圣散】
吴夫瘈瘲者一缩一伸手足相引搐搦不已大抵与婴孩发搐相似古人以此证多属於风盖风主摇动也骆龙吉言心主脉肝主筋心属火肝属木火主热木主风风火相扇则为瘈瘲也若夫不因汗下後所生者当平肝木降心火佐以和血脉之剂主之加羌活防风黄芩柴胡黄连芍药生地黄当归川芎天麻之类若兼有痰者必加竹沥天南星半夏如风邪急搐须加全蝎白殭蚕之类若伤寒曾经汗下後多日传变而得此证者为病势已过多难治也盖因虚极生风所致须用小续命汤或大建中汤增损一二味主之凡伤寒汗出露风则汗不通流遂变筋脉挛急手足搐搦者宜牛蒡根散主之又风温被火微发黄色剧如惊癎时发瘈瘲者宜萎蕤汤主之若瘈瘲戴眼反折絶汗乃出大如贯珠着身不流者此太阳终也不可治又有四肢漐习动而不止似瘈瘲而无力抽搐者此为肝絶盖汗下後变生此证者多死凡用小续命汤有汗去麻黄无汗去黄芩要在通变而已
风湿相搏
成风湿相搏有二证其一则本是伤寒至八九日复遇风湿相搏者桂枝附子汤以散表中风湿其一则只是风湿相搏骨节烦疼等症宜甘草附子汤以散湿固卫能认此证妙在脉浮虚而濇脉若沈实滑大数者非也太阳伤寒八九日风湿相?身体烦疼不能转侧不呕不渇脉浮虚而涩者桂枝附子汤若大便鞕小便自利者桂枝去桂加白术汤 风湿相?骨节烦疼掣痛不得屈伸近之则痛剧汗出短气小便不利恶风不欲去衣或身微肿者甘草附子汤
奔豚
奔豚有二皆坏病也一由误汗所致一由误加烧针所致太阳发汗後其人脐下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大枣汤主之【方见悸】 烧针令其汗针处被寒核起而赤者必发奔豚气从少腹上冲心者灸其核上各一壮与桂枝加桂汤更加桂二两
吴夫奔豚者如豕突之状气从少腹上冲心而痛也凡欲作奔豚者其气在脐下筑然而动也宜茯苓大枣汤主之或理中汤去白术加肉桂主之痛甚者更加吴茱萸亦佳凡烧针令其汗出者针处被寒核起而赤必发奔豚也宜针其核上各一壮与桂枝加桂汤主之若痛甚手足厥逆者宜当归四逆汤加肉桂吴茱萸主之惟桂大能泄奔豚凡药中不可缺也
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓【半斤】 甘草【炙二两】 大枣【十五枚擘】 桂枝【四两】
右四味以甘烂水一斗先煮茯苓减二升内诸药煮取三升去滓温服一升日三服
肿
肿有三证太阳风湿相搏身微肿者宜治湿阳明中风耳前後肿者宜刺大病差後腰以下肿者宜利小便风湿相?骨节烦疼掣痛不得屈伸近之则痛剧汗出短气小便不利恶风不欲去衣或身微肿者甘草附子汤主之
阳明中风脉弦浮大而短气腹都满脇下及心痛久按之气不通鼻乾不得汗嗜卧一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕耳前後肿刺之小瘥
大病差後从腰以下有水气者牡蛎泽泻散主之牡蛎泽泻散方
牡蛎【煅】 泽泻 蜀漆 商? 葶苈【隔纸炒】海藻 括蒌根【各等分】
右为末每服一钱或二钱米饮调下小便利为度身虚胃弱食少者以五苓散加苍术陈皮木香砂仁之类主之若人不甚弱者以商陆一味煮粥食之亦佳凡病瘥後足肿者不妨但节饮食胃气强自消也一方用金毛狗脊煎汤洗之亦効
身痒
太阳病有身痒阳明病有身如虫行俱为荣卫气虚微邪在表无从而出故有为痒如虫行之状也悉宜各半汤
太阳病得之八九日如疟状发热恶寒热多寒少其人不呕清便欲自可一日二三度发脉微缓者为欲愈也脉微而恶寒者此隂阳俱虚不可更发汗更下更吐也面色反有热色者未欲解也以其不能得小汗出身必痒宜桂枝麻黄各半汤
阳明病法多汗反无汗其身如虫行皮中状者此久虚故也【宜桂枝麻黄各半汤活人用术附汤黄茋建中汤】
赵虫行皮中状者即经言身痒是也久虚者以表气不足津液不充於皮肤使腠理楛澁汗难出也若谓虚则当补毕竟阳明受邪为病邪可补乎如用术附黄茋辈皆收汗药则荣卫鬰闭邪无从出内热发矣何况其病又无吐利胃虚等证病不在里但皮肤中表气虚乏理宜和解可也莫若借用各半汤或有热者柴胡桂枝汤庶乎甘辛之剂可以和其荣卫通行津液而解未审当否
除中
成除中者藏寒应不能食今反能食者是也有二证悉属厥隂藏寒其一证由误服黄芩汤凉药而致期以必死其一则热少厥多胃气在者必愈恐暴来出而复去者死其热续在者生此不因药故也 伤寒脉迟六七日而反与黄芩汤彻其热脉迟为寒今与黄芩汤复除其热腹中应冷当不能食今反能食此名除中必死眼睛不慧语言不出而谷食反多者此为除中口虽欲言舌不能言 凡手足厥冷而利不当食而食者恐为除中试与索饼食之发热者除中不发热者非也【详见厥门】
下重
泄利下重若少隂证欲寐四逆者四逆汤加薤白散若热者白头翁汤【方论见下利】
脉浮宜以汗解用火炙之邪无从出因火而盛病从腰以下必重而痹名火逆也
脉迟浮弱恶风寒者表证也医反下之遂不食脇痛身黄项强小便难复与柴胡汤必下重【论见脇痛】
下利脉沈弦者下重也
身热恶寒身寒恶热
病人身大热反欲得近衣者热在皮肤寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮肤热在骨髓也【成皮肤言浅骨髓言深皮肤言外骨髓言内身热欲得衣者表热里寒也身寒不欲衣者表寒里热也】
丹谨按身大热欲得衣盖人之身不能自温因表气之实足以自温虽遇风寒无所畏惮大热病表气当实而喜冷今反欲得衣者表气虚不足以自温故欲近衣恐是病人隂弱阳无所附飞越而出发为大热尔当作隂虚治之身大寒反不欲近衣者恐是邪在表不能自发而为热表虽无热邪郁肤腠表气大实故不欲近衣尔当作郁病治之注言表热里寒者当是热感得浅寒感得深而在内也言表寒里热者当是寒感得浅而在外热感得深而在内也表里之寒热为重感病耶重感之病必有其名如伤寒重感寒为温疟伤寒更遇风为风温伤寒更遇温热为温毒伤寒遇温气为瘟疫病湿更中暍为湿温未尝有所谓表里寒热也然表热里寒表寒里热何病耶窃尝求之论意矣恐为寒热感之深者发也内经曰亢则害承乃制谓气盛之极则受胜已之化而为病也热感得深外必恶寒故曰寒在皮肤非寒也热也热在骨髓此火极似水证仲景曰人伤於寒则为病热热虽甚不死寒感得深外必发热故曰热在皮肤非热也寒也此伤於寒而热甚也内经曰甚者反治又曰寒因热用热因寒用病气深者正气虚也非反治因用邪何由伏病何由安
赵详仲景论中止分皮肤髓而不曰表里者盖以皮肉脉筋骨五者素问以为五藏之合主於外而充于身者也惟曰藏曰府方可言表里可见皮肤即骨髓之上外部浮浅之分骨髓即皮肤之下外部深沈之分与经络属表藏府属里之例不同况仲景出此证在太阳篇首其为表证明矣是知虚弱素寒之人感邪发热热邪浮浅不胜沉寒故外怯而欲得近衣此所以为热在皮肤寒在骨髓药宜辛温至於壮盛素热之人或酒客辈感邪之初寒未变热隂邪闭于伏热隂凝於外热郁於内故内烦而不欲近衣此所以寒在皮肤热在骨髓药宜辛凉必也一发之余既散表邪又和正气此仲景不言之妙若以皮肤为表骨髓为里则麻黄证骨节疼痛其可名为有表复有里之证耶
活热在皮肤寒在骨髓一条仲景无治法宜先与隂旦汤寒已次以小柴胡加桂温其表又云表热里寒者脉须沈而迟手或微厥下利清谷也所以隂证亦有发热者四逆汤通脉四逆汤主之寒在皮肤热在骨髓一条仲景亦无治法宜先以白虎加人参汤热除次以桂枝麻黄各半汤以解其外又云表热里寒者脉必滑而厥口燥舌乾也所以少隂恶寒而蜷时时自烦不欲厚衣用大柴胡下之而愈此皆仲景之遗意也
表热里寒表寒里热
伤寒脉浮此表有热里有寒白虎汤主之
少隂病下利清谷里寒外热手足厥逆脉微欲絶身反不恶寒其人面赤色或腹痛或乾呕或咽痛或利止脉不出者通脉四逆汤【方见下利】 既吐且利小便复利大汗出下利清谷内寒外热脉微欲絶者四逆汤主之【成吐利亡津液则小便当少小便复利而大汗出津液不禁阳气大虚也脉微为亡阳若无外热但内寒下利清谷为纯隂此以外热为阳未絶犹可与通脉四逆汤救之】 下利清谷里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤【成下利清谷为里寒身热不解为外热汗出阳气通行于外则未当厥其汗出而厥者阳气大虚也与通脉四逆汤以固阳气】 脉浮而迟表热里寒下利清谷者四逆汤主之【成浮为表热迟为里寒下利清谷者里寒甚也与四逆汤温里散寒】表热里寒者脉虽沈而迟手足微厥下利清谷此里寒也所以隂证亦有发热者此表解也【四逆汤通脉四逆汤】 表寒里热者脉必滑身厥舌乾也所以少隂恶寒而蜷此表寒也时时自烦不欲近衣此里热也【大柴胡汤】
热多寒少寒多热少
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