诊余举隅录卷上 (1/2)

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    四时感冒虚脱证

    春夏地气上升，秋冬天气下降，人在气交中，一呼一吸，与时消息，间有不和，名曰感冒。病本轻，平人患此，表散和解，便愈。若系虚人，初起施治，即当标本兼顾，于祛邪中，寓扶正法，否则虚虚之祸，变不可言。丁女，余授徒于家，及门梅锦培病感冒，一月后，病势由重转危，一二时流，断为立毙。其家请诊于余。余视之，身热未清，神气已极昏弱，脉象微不可辨，似有若无，时盖胃虚欲脱，非补不治。因急饮以参汤，少顷，又与以米汤，米汤后，再继参汤，更番迭进，一日数次。明日复诊，脉来有神，惟夜不安寐，独参汤外，又用冬地归脾汤，井戒其家曰，饮蓟后，必安睡，安睡后，必大便，防脱，须多备参汤以待。及饮药一时许，果睡，甚酣，夜半，果大便，便时，汗大出，如欲脱状，频饮参汤，得无恙。阅日又诊，身热已退，神识亦清，后以补中益气汤、八珍汤等方，出入加减，温补而痊。或问曰：前医皆云此症不可服参，独先生见之，即知非参不起，何也?余答曰；参之用不用，视症之虚不虚，人惟邪热积滞大实症，误用人参，酿祸最酷，乃世俗鉴此，视人参如砒毒，虽病至虚危欲脱，亦禁服参，未免太愚。夫虚者于参，譬如饥者于食，渴者于饮，实有相需以养，相赖以生之势，惟其人不饥而食，不渴而饮，所以停积为灾。使见停积为灾，遂疑饮食非生人之具，甘饥渴而死，有是理乎。喻嘉言曰：人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气旺者，外邪始乘药势以出。若虚弱之人，药力外行，气从中馁，轻者半出不出，重者反随元气缩入，发热无休，故表药中，必用人参三五七分，稍助元气，为祛邪之主，庶使邪气得药，一涌而出。又曰：伤寒专科，从仲景至今，明贤方书，无不用参，今日单除不用，全失相传宗旨，使体虚之人，百无一活。曾不悟其害，由是而恩，能为虚人必用之药，彼不敢用参者，盍味斯言。

    春温夹滞证

    冬令寒邪，伏藏少阴，至春寒化为火，发于少阳，由内而出，名曰春温，与伤寒邪由外发不同，昔人治春温，以黄芩汤为主方，若因感受外邪，引动在里伏热，则先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热，缘温邪忌散，不与暴感门同法故也。使误散之，胃汁却尽，症必转危。乙未春，余客上海，凌少遗之母，年近花甲，患春温症，两旬后，身热汗出，谵语神昏，食不进，寐不安，势已垂危，似不可治。来延余诊，切其脉，虚细而疾，望其舌，苔腻而黄。令按胸院，问痛否，闻伊答曰痛，出话声音，颇有清郎之致，外象虽危，中气未败。核脉参症，明是邪入营室，阴液被却，皖中更有积滞未消，用羚羊清营汤加枳实。二剂，热止神清，脉象亦静，惟神疲气弱，不思饮食，改用加减复脉法，二剂，胃气渐苏，神识亦振。再承前方去二冬加黄芪、白术，温补而愈。按春温症，随地有之，上海为多，盖东南地气，温于西北，上海一隅，尤偏于东，至春令木旺，天气与地气，合同疏泄，不能无偏胜之弊。主治者，若知救弊补偏，得其道矣。

    夏热失治证

    夏至以后，炎暑司令，相火用事，其人伏邪久郁，适随时气暑热，一朝勃发，名曰热病。及早清之，本无大害，特恐拘守六经分证，仍用伤寒法治，势必转重转危。庚寅夏，余客天津，金陵张君卧楼患病二旬，来延余诊。脉浮细而疾，面赤舌赤，目呆耳聋，神昏谵语，身热汗出，烦躁不寐者八日?米饮不进者六日，小便短赤，大便先溏后结，令人按其脘腹，拒不欲按，至少腹，更不能按。明是大热之症，中有结粪，非急为清下不可。因合白虎承气，去川朴、粳米，加元参、花粉、竹叶，芦根为方。井告其仆曰：服药外，恣饮西瓜水。余去，又有医至，虑病久正亏，所药过峻，不敢与服，改用牛黄清心丸法，入夜，猝起发狂，越户，仆地，举室骇然。其仆记予临去时，有恣饮西瓜水一语，即用西瓜取水饮之。神稍定，扶而入。比明，又延余往，见证较昨益危，询知其故，因告之曰：釜底抽薪之法，古人正为此等热症设也，不通下窍，则上中二焦火，清亦无功，余岂不揣病情，轻以猛药与人者。实因势已垂危，不如此则不救，迫于弗得已也。仍用前方加小生地、麦冬，饮药一时许，即安睡，至夜，大便一次，明晨，又大便一次，神识俱清，能进粥饮。即日又诊，比余至，时刚午刻，神识又昏，人谓此必病退正虚之兆，余曰；不然，面色尚赤，脉象尚数，按至少腹，尚有欲拒之状，见证仍实而不虚，神识复昏，实缘乸午二时，阳气极盛，外火引动内火，相因而炽故也。今再服前药一剂，服后，睡如昨，合亦如昨，从此神清，不复昏矣。后去生军、芒硝，专眼石羔、生地等药至六十余剂，每剂羔、地必用两许，并饮西瓜至三石而后痊。夫此症起于五月，重于六月，其为热病明矣。古人治热病，以白虎汤为主，后贤刘河间创议，分三焦投药，以苦辛寒为主，治法具在，乃俗工不知早为之所，致兆焚如，迨势已垂危，又欲救车薪以杯水，名为慎重，实则因循。幸而气血尚充，稍延时日，否则火性至暴，顷刻燎原，虽有卢扁，其及抽薪于釜底耶。

    秋燥脱肛证

    春分以后，地气动面湿胜，秋分以后，天气肃而燥胜，秋燥致病，气分先受，治肺为急，人皆知之。然肺与大肠相表里，其为金也则一。燥从下受，往往大肠液涸，症转为危。辛卵秋，入都应试毕，吾友史怡之遣入持书，邀余往诊，脉象细数，舌微有黄苔而干，大肠燥结，便后脱肛，人见形容瘦弱，以脱肛为气虚，进以补中益气汤加味，遂至异常疼痛，日夜呻吟，安寐既不能，饮食尤少进。余思瘦人多火，此症系伏火为患，现届秋月燥令，燥火二气相井，庚金受灼殊甚，又眼补气之剂，火得补而益炽病安得不剧。因用地冬润肠膏，二剂，大便润，疼痛平，能安睡矣。再用生地黄煎去竹沥姜汁，三剂，诸恙大减，饮食如恒。后又服滋养药，十余服而愈。论脱肛一症，小儿气血未壮；老人气血已衰，或产育及久痢用力过多，每患此疾，《难经》云：大肠与肺相表里，肺藏蕴热则闭，虚则脱，须升举而补之。盖缘气虚不能约束故也。后入宗其议，遇脱肛症，不问何固，率用补中益气汤为主方，岂知治者愈是，病者愈苦。症情百出，安能以一法绳乎。如此症，燥火烁金，非清润不可，若一于升补，邪愈实，血愈枯，后恐变不可测。昔人于大肠燥结门，有气血耗竭，呕逆不食，便如羊矢之戒，岂无所见而云然哉。

    冬月伤寒两感证霜降以后，寒邪直入三阴，谓之直中伤寒，治有温热一法，若由三阳传入三阴，谓之传经伤寒，在外为寒，入内为热，按经施治，宜散宜清，而且六经传变，厥名甚多，有巡经传，有越经传，有首尾传，有表里传，其症以表里传为至重，即伤寒两感症也。一日太阳与少阴同病，二日阳明与太阴同病，三日少阳与厥阴同病，以其阴阳俱病，欲汗则有里症，欲下则有表症，来势极重，辨之不早，顷刻害人。故《内经》、仲景皆云必死，并不言所治法。愚窃谓两感症，外寒内热，即冬温症又感重寒而发者，随其邪之轻重，按症施治，未必绝无挽回。吴鹤皋曰：易老制大羌活汤，用羌活、独活、防风，防己。细辛、川芎、白芷、苍术、黄芩、黄连、知母，生地、生草，意谓传经者皆为阳邪，一于升阳发散，滋阴养藏，则两感之浅者，尚或可平。所论与愚意颇合。至乙未冬，余客上海，有茶业王某患伤寒症，身热恶寒，头痛项强，口干烦渴，溺亦便燥，舌苔黄色，脉来浮举则紧，沉按则数，表有寒，里有热，内外邪俱盛，非太阳与少阴同病之两感症乎。余即师大羌活汤之意，用麻黄、紫苏，荆芥。防风以散外寒，用石羔、知母、元参、生地以清内热，又加枳壳、陈皮利其气而为之佐，重剂投之，两服而痊。可知伤寒两感症，即冬温感寒外寒内热症，本无不治，其云必死者，为误治者言之。非谓概不可治也，其不言治法者，欲后入将六经条治之法，融会贯通，权其表里寒热，分缓急而施治，故不复为赘盲也。至六日死三日死之说，亦谓症情危急，图治当连，迟则无及耳，岂真计日待死，绝无法治哉。方书此类正多，不可不思。

    精气不足衰证

    人生五十始衰，过此以往，全赖随时节养，设或勤劳太过，则衰甚矣。癸巳夏季，应试入都，贵大司寇来延余诊。据云：去冬即有小恙，至春其恙大发，医药迭进，转重转剧，延今数月，食不甘，寐不安，面烧齿浮，溺涩便涩，心悸汗出，肢弱体疲，耳不足于听，目不足于视，语不足于音，一切精神，尤为惝恍。余切其脉，浮举似弦，沉按又微，知是血气大亏，风阳不潜所致。先用济阳熄风之剂，加补益以佐之，五盲稍可用，四肢较有力矣。再用补气养血之剂，频增减以治之。心神虽不足，眠食可如常矣，余症亦就痊矣。原此症由来，因子日劳心太过，精气受戕，遣病起初，又治失其宜，所以衰羸至此。前于虚人感冒症，特申扶正怯邪，标本兼顾之说，盖欲主治者，遇此等虚弱证情，为之早筹全局也。至论病后摄养，要药有二，大法有三。所谓二者何?一曰鹿茸，二日人参，盖非茸不能补督脉之精，非参不能补五藏之气。所谓三者何?一曰益，二曰复，三日恒，益者益其正气，复者复其元精，恒者恒久而后奏功。窃见今人，有病后失手调理，终身羸弱不堪者，是气之伤也。有病未复元，即起劳役，时愈时坏，后竟无可挽回昔，是精之夺也。有病愈后，急需调养，听人讹说，谓补药不宜多服，因循自误者，是功败于垂成也。惟有明理入，知精与气为吾身至宝，既亏损于前，思补救于后，当病后元气未复，除药饵外，起居必慎，饮食必调，虽累月累年，不忍或劳，非自逸也。盖养气蓄精，犹欲出其身以有为，不敢轻于尝试也。则圣贤存心养性之功也。

    气血两损弱证

    人生二十曰弱，弱者，血气未充之谓。当血气未充时，劳乏以致疾，怯损矣成。己丑，内亲蒋丙炎，时十九岁，四月中，害目赤方愈，五月初，即应试澄江，北返，又病暑温，时而治愈，时而劳复，如是者数旬。其家疑医药无功，祷于神，服仙方，月余，病益剧，速余往视。脉细如丝而数，忽寒忽热，咳嗽喘促，口吐清涎，间有红丝，自汗腹痛，室中略行数武，汗喘即甚，痿顿不堪。其家问病可治否，余答曰：怯损已成，姑念年少，试设法以挽回之。用十全大补汤、生脉散、香砂六君丸等方，出入加减治之。数旬后，忽壮热不退，知是感冒外邪所致，另用紫苏煎汤冲饮，得微汗，热即退。又数旬，忽腹痛下痢，知是正气得理，邪无所容故，另加川连数分，因势利导之，痛痢即止。又数旬，因怒火上升，忽于午煎，面赤神昏，两足逆冷，知是命火上泛，非引火归元不可。另以金匮肾气丸一两，分作三服，交已刻，先用开水送下，井用火炉烘足，浮火即平。是症也，共治百数十日，症虽屡变，所药不变，随时随症，略加数味而已，居然逐决赛功，终收全效。使所见不确，施治不专，有不因循贻误者乎。追病愈后，里中有老者见之，惊为异，踵余门，求治数十年老病。余曰；某病所以能挽回，固由医药功，亦由年华富。盖年未弱冠谓之少，年将花甲渭之耆。少如春初草，勾萌甫达，常存生长之机，耆如秋后林，枝叶虽繁，隐寓衰残之象也。惟事亦不必以常理拘耳。尝见世之人，老而强，每胜于少而弱，是知人定亦许胜天，齐邱子曰：松柏之所以能凌霜者，藏正气也，美玉之所以能犯火者，蓄至精也。惟人亦然，子能藏气蓄精，即却病延年之道矣。书一调补方与之，老者乃欣然而去。

    咳嗽内外因证

    肺为五藏华盖，体本清虚，一物不容，毫毛必咳，有外感六气而嗽者，有内伤七情六欲而嗽者。治当先其所因。癸巳冬，余寓天津，高君诚斋之室，晨起即嗽，至暮尤甚，连咳不止，延余往诊。切其脉，浮虚细数，知是寒束于表，阳气并于胸中，不得泄越所致。闲利膈煎治之，下咽即安。又曹某，每日午后，必发干咳敷声，病已年余，问治于余。切其脉，六部中惟左尺沉按则数，知阴分至深处，有宿火内伏，故午后阴气用事时，上冲于肺而咳。朱丹溪所谓火郁之干咳嗽，症最难治也，余用杞菊地黄丸意，加减治之，十余剂而愈。丙申冬，余又至天津，周菁莪大令患咳嗽症甚剧，终夜不得卧，来速余诊，切其脉，六部细数，有关尺按尤有力，知是大畅温邪，上乘于肺而咳。用芩知泻火汤加减，十数剂而治愈。丁酉夏初，江君镜泉子后午前，咳嗽痰多，并见筋骨酸痛，食少神疲等症。余诊之，脉来缓弱，知是脾虚寒侵，用理中汤加味，温补而愈，此数症也，或表或里，或虚或实，或寒或热，如法施治，应手奏效。故先哲有言，咳嗽虽责之肺；而治法不专在肺，诚以咳嗽受病处，不尽属于肺也。今人但知咳不离乎肺，凡见咳嗽，即以辛药治之，一切咳嗽不因于肺者，缠绵不已，永无愈期。追至劳症将成，乃归咎于肺气不充，与肺阴不足。今试问气何以不充，阴何以不足，非缘过服辛药，肺经受伤之故欤。使能先其所因，不沾沾于治帅，则咳早平而金不受困，其得失为何如耶。

    咳嗽吐血大肠火证

    吐血一症，有心肝脾肺肾之分，或咳血，或呕血，或唾血，或咯血，或间血丝，或成盆或碗，辨清表里阴阳寒热虚实，按症施治，无不愈者。特恐病家自认为劳，医家亦误认为劳，畏首畏尾，因循从事，贻误滋多。庚寅冬，余客济南，杨君景澄病咳嗽吐红，医用地褕、归尾，前胡，橘红等药治之，旬有余日，转重转剧，来延余诊。切其脉，濡而数，右尺独疾，舌跟有紧贴黄色薄苔，明是大肠火逆，上灼肺金，咳伤血膜，血随痰出。遂宗朱丹溪法，用三黄泻心汤加味，数剂，吐红止，咳嗽平。后又减三黄加参芪，调理而愈。丙申正月初，余旋里，吾友李经谊病。据云：初起不过咳嗽，末几气喘，未几吐血，延今月余，病益加剧，腰痛不堪。余切其脉，右尺滑疾，明是大肠火盛，上冲于肺所致。用槐花降气汤一剂，大便下紫黑血，咳喘渐平。再剂，吐血止，腰痛轻。后承是方加减而愈。此二君也，一则体瘦，一则体肥。肥人多湿，故燥而清之；瘦人恶燥，故润而清之。受病虽同，用药是异，未可混施耳。或以泻心方用大黄苦寒为疑，余曰：火盛则血不归经，用大黄无他，不过泻亢甚之火耳。李士材曰；古人用大黄以治虚劳吐衄，意甚深微，盖浊阴不降，则清阳不升，瘀血不去，则新血不生也。所恐俗工辨症不明，遇内伤挟寒，亦用大黄，罔不杀人。盖阳虚阴必越，营气虚散，血亦错行，须用理中汤甘草干姜汤以温其中，血始归经。较前二症，或寒或热，有天壤之别，不可不知。

    喘因伏暑证

    喘之为病，有风寒，有暑湿，有痰壅，有气郁，有水气上泛，有火邪上冲，致喘者不一端，要不越表里寒热虚实之分，先哲有言，治病以辨症为急，而辨喘症为尤急，盖见庸工治喘，拘守偏见，不能随症施治也。兹姑举其一。王辰秋，余至天津，适张汉卿观察病气喘甚剧，终夜不得卧，绵延已月余，邀余往诊。脉虚细数，审是夏季伏暑未清，阴虚火升为患；用润气汤加石羔，一剂，喘嗽严，能安睡矣。后承是意加减，两旬余而愈。当初治时，有闻方中用石羔，传为大谬者。愚思症起六月，暑邪内伏，非石羔不解，何谬之有?彼以石羔为谬者，殆患喘而不敢用石羔者也。否则辨证不明，误用石羔治寒喘，未得其法者也。夫仲景续命汤、越婢汤等方，俱加石羔以为固势利导之捷诀。李士材治烦暑致喘，用白虎汤。古人治火邪上冲，喘不得息者，罔不藉石羔以为功。盖暑喘用石羔，犹之寒喘用干姜，虚喘用人参，实喘用苏子，不遇其症则已，既遇其症，必用无疑。俗流信口雌黄，原不足辨，所不能不辨者，此等喘症最顽，愈未几时，条焉又发，投剂稍差，贻误非小。丙申冬，刘伟斋大令之令郎，病喘甚剧，数日一发，发则头痛身热，转侧呻吟，苦不可堪，余切其脉，右部虚数，左更微不可辨，按久，又似有数疾情状，知是阴虚阳盛，与以冬地三黄汤，喘势渐平。继减三黄进以参芪，调养而痊。丁酉夏，因劳复发，他医以头痛身热为外感，而用温疏，以形瘦脉微为中虚，而与补益，病势又剧。余仍前清养治法之，旬余而愈。可见喘系宿疾，多由气质之偏，不得以寻常脉证相例，总恃临证者，随时论病，随病论治，阴阳虚实，辨得清耳。

    呕哕虚寒证

    呕哕有气血多少之分，有寒热虚实之异。实而热者，清之泻之，可以即瘳；虚而寒者，温之补之，不能速愈。王辰秋，余客天津，张鸿卿观察来速余诊，据云，夙病呕吐，延今偶触凉风，即泛冷涎，若将哕逆者然。余切其脉，沉细而迟，知是积寒久郎，非用大热药，不足消沉瘤之逆冷，不能复耗散之元阳，用四逆汤加味，重剂与之，每剂用附于一两，共服至百数十剂，宿恙始痊。或问，附子察雄壮之质，用至一两，不嫌多乎?答曰：大寒症，非用斩关夺将之药不治，惟附子能通行十二经，无所不至，暖脾胃，通瞒噎，疗呃逆，同干姜则热，同人参则补，同白术则除寒湿如神，为退阴回阳必用之味。近世疑而不用，直待阴极阳竭，而用已迟矣。古人于伤寒阴证厥逆直中三阴，及中寒来阴，虽身热而脉细，或虚浮无力者，惧用附子以温理之。或厥冷腹痛脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须生附以温散之，东垣治阴盛格阳，面赤目赤，烦渴引饮，脉来七八至，按之即散者，余入都，闻有一人病火冲头痛颇重，延西医治之，用猪脬五，盛冰于中，头顶前后左右各悬其一。彼以为邪火上冲，用寒冰遏之，则火衰而痛可干。不知寒从外逼，火将内攻，症之轻者，不过多延时日，或可无虞，若遇重症，尤恐火气攻心，挽回莫及。在西人以寒治热，较俗工以风助火，已胜一筹，然何如用清下法折之，一服即平为愈乎。

    面痛虚寒证

    面为阳明部分，而阳维脉起于诸阳之会，皆在于面，故面痛多属于火... -->>

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