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[子部,医家类,证治准绳
钦定四库全书
证治准绳卷四十七
明 王肯堂 撰
伤寒
合病倂病
结胸
心下痞结按之鞭满而痛者结胸也按之鞭满不痛者痞气也经曰病发於阳【发热而恶寒者】反下之热入因作结胸病发於隂【无热而恶寒者】反下之因作痞所以成结胸者下之太早也盖表当汗反下之里之正气为下所损则表之全热乘虚入里结於心下为结胸也里之隂分已受邪热为病是谓发於隂也或热微下证未全不任转泻而反下之则里之微热虽除而表之热邪又至虽不结胸亦成痞也小结胸轻於大结胸而重於痞也由误之大小非以痞为寒也经谓但结胸无大发热证为寒实结胸诚非寒也但热微甚尔及夫藏结者经为热结於藏则为病深故云难治若用凉剂而亦有生又阳结者热结於府则微而浅也又留饮不散而成头汗脉沈濳及附骨者积饮成水结胸也又有不因误下而成结胸与痞者此又失下及夫反汗而成者也经谓热已入里久不攻之亦至结实名曰三死一生是失下也汗後热气传入心下而痞者是失汗也结胸固知当下或脉浮大者又不可下下之则死是犹带表邪未全结实故也又结胸证悉具加之烦躁者亦不治也夫药所以能逐邪者必待胃气施布药力始能温汗吐下以逐其邪邪气胜胃气絶者安可为之
太阳病脉浮而动数浮则为风数则为热动则为痛数则为虚头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也医反下之动数变迟膈内拒痛胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊憹阳气内陷心下因鞭则为结胸大陷胸汤主之【成动数皆阳脉也当责邪在表睡而汗出者谓之盗汗为邪气在半表半里则不恶寒此头痛发热微盗汗出反恶寒者表未解也当发其汗医反下之虚其胃气表邪乘虚则陷邪在表则见阳脉邪在里则见隂脉邪气内陷动数之脉所以变迟而浮脉独不变者以邪结胸中上焦阳结脉不得而沈也客气者外邪乘胃中空虚入里结於胸膈膈中拒痛者客气动膈也金匮要略曰短气不足以息者实也短气躁烦心中懊憹皆邪热为实阳气内陷气不得通於膈壅於心下为鞭满而痛成结胸也与大陷胸汤以下结热 丹谨按太阳病在表未曾解在表而攻里可谓虚矣而况所得之脉皆浮而动数乎今得误下动数变迟矣而又曰胃中空虚又曰短气躁烦虚之甚矣借曰阳气内陷心下因鞭而可迅攻之乎岂大陷胸之力缓於承气况已下者不可再下寜不畏其虚乎上文曰结胸脉浮大者不可下下者死又曰结胸证悉具烦躁者死今曰脉浮又曰烦躁大陷胸果可用乎彼阳病实下後若胃中空虚客气动膈心中懊憹者以栀子?汤吐胸中之邪况太阳失下後明有虚证乎】 伤寒六七日结胸热实脉沈而紧心下痛按之石鞭者大陷胸汤主之【上文既言病发於阳而反下之热入因作结胸则下文不必赘矣上文但言所致结胸之由至此则又发明结胸之脉与证也成注谓此不云下後而云伤寒六七日则是传里之实热误矣 张经言所以成结胸者以下之太早故也此不云下後则云伤寒六七日结胸热实此亦不因下早而结胸者何也夫下早结胸事之常热实结胸事之变其热实传里为结胸乃法之关防不尽者故仲景述其证以注方於其下也於此可见古人用心曲尽其妙且如下章以水结胸脇但头汗出者以大陷胸汤主之亦在常法之外故条列其证以彰其理也亦或其人本虚或曾吐下而里气弱外邪因入故曰为结胸者也然所入之因不同其证治则一理而已】 伤寒十余日热结在里复往来寒热者与大柴胡汤但结胸无大热者此为水结在胸脇也但头微汗出者大陷汤主之【成伤寒十余日热结在里是可下之证复往来寒热为正邪分争未全敛结与大柴胡汤下之但结胸无大热者非热结也是水饮结於胸脇谓之水结胸周身汗出者是水饮外散则愈若但头微汗出余处无汗是水饮不得外泄渟蓄而不行也与大陷胸汤以逐其水 活人云水结胸中半夏加茯苓汤小柴胡去牡蛎汤亦主之】 太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渇日晡所小有潮热从心下至少腹鞭满而痛不可近者大陷胸汤主之【详潮热】
大陷胸汤方 大黄【六两去皮】芒硝【一升】甘遂【一钱为末】
右三味以水六升先煮大黄取二升去滓纳芒硝煮一两沸纳甘遂末温服一升得快利止後服
结胸由邪在胸中处身之高分宜若可吐然所谓结者诸阳受气於胸中邪气与阳气相结不能分解气不通壅於心下为鞭为痛是邪正固结於胸中非虚烦隔实之所同是须攻下可也低者举之高者陷之以平为正结胸为高邪陷下以平之故曰陷胸汤也陷胸破结非苦寒直达者不能是以甘遂为君内经曰咸味涌泄为隂又曰咸以耎之气坚者以咸耎热胜者以寒消是以芒硝咸寒为臣荡涤邪寇除去不平将军之功也陷胸涤热是以大黄苦寒为使利药之中此驶剂也伤寒错恶结胸为甚非此不能通利剂大而数少须其迅速分解邪结也
丹此证经曰胃中空虚曰短气躁烦曰脉浮此汤不可轻用
小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之【上文云鞭满而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之则痛是手按之然後作痛尔上文云至少腹是通一腹而言之此云正在心下则少腹不鞭痛可知矣热微於前故云小结胸也】
小陷胸汤方 半夏【汤洗半升】黄连【一两】栝蒌实【大者一枚】
右三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓内诸药煮取二升去滓分温三服【一服未和再服微解下黄涎便安也】
【苦以泄之辛以散之黄连栝蒌实之苦寒以泄热半夏之辛以散结】
病在阳应以汗解之反以冷水噀之若灌之其热被却不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渇者服文蛤散若不瘥者与五苓散
寒实结胸无热证者与三物小陷胸汤白散亦可服白散方 桔梗 贝母【各三分】巴豆【一分去皮心熬黑研如脂】
右三味为末纳巴豆更於臼中杵之以白饮和服强人半钱羸者减之病在膈上必吐在膈下必利不利进热粥一杯利过不止进冷粥一杯假令汗出已腹中痛与芍药二两如上法
右热实结胸及寒实结胸活人不拘寒热但用陷胸汤不瘥者用枳实理中丸应手而愈
结胸项亦强如柔茎状下之则和宜大陷胸丸
大陷胸丸方 大黄【半斤】葶苈【熬】芒硝 杏仁【去皮尖熬黑各半斤】右四味捣筛二味内杏仁芒硝合研如脂和散取如弹丸一枚别捣甘遂末一钱匕白蜜二合水二升煮取一升温顿服之一宿乃下如不下更服取下为效禁如药法 海藏云大陷胸汤太阳入本药也大陷胸丸阳明药也小陷胸汤少阳药也大陷胸治热实大陷胸丸兼喘小陷胸治痞
【大黄芒硝之苦咸所以下热葶苈杏仁之苦甘所以泄满甘遂取其直达白蜜取其润利皆以下泄满实物也】
心下满痛如结胸状若头下强痛眩冒者刺大椎肝腧若汗下後头项强痛发热小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤【方论并见强项】
太阳病二三日不能卧但欲起心下必结脉微弱者此本有寒也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作协热利也 太阳病下之脉浮者必结胸也太阳少阳并病而反下之成结胸心下鞭下利不止水浆不下其人心烦 结胸证悉具烦躁者亦死 结胸脉浮大不可下下之则死【张用药如用兵知可而进知难而退此理势之必然也夫寸浮关沈乃结胸可下之脉今脉浮大心下虽结其表邪尚多未全结也若辄下之重虚其里外邪复聚而必死矣仲景所以言此为葴戒使无踵其弊也其脉既不可攻当以候其变而待其实假如小结胸证其脉浮滑按之则痛故知邪非深结亦不敢下无过解除心下之热耳小陷胸汤主之或又曰结胸倘有外证大陷胸还可用否予曰结胸无外证或有微热或有小潮热仲景已明言之其余别无表证若有外证其邪亦未结实不可以结胸论也经曰伤寒六七日发热恶寒支节烦痛微呕心下支结外证未除者柴胡加桂枝汤主之又伤寒六七日已发汗而复下胸脇微结小便不利渇而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也柴胡桂枝乾姜汤主之已上之证虽云心下支结及言胸脇满微结二条俱有外证所以柴胡加桂及加桂姜以和解之如无外证止有胸腹结实而痛者方为结胸病也】
附
活若误下了初未成结胸者急频与理中汤自然解了更不作结胸盖理中汤治中焦故也此古人亦说不到後因人消息得之若大段转损有厥证者兼与四逆汤便安胃中虽和伤寒未退者宜候日数足可下却以承气再下之盖前来下之未是故也
西晋崔行功云伤寒结胸欲絶心膈高起手不得近用大陷胸汤皆不瘥者此是下後虚逆气已不理而毒复上攻气毒相?结於胸者当用枳实理中丸先理其气次疗诸疾古今用之如神
枳实理中丸方 枳实【十六片?炒】茯苓 人参 白术乾姜【炮】甘草【炙以上各二两】 研为末炼蜜丸如鸡子黄
大每服一丸热汤化下连进二三服胸中豁然渴者加栝蒌根一两自汗者加牡蛎二两煅过下利亦加
海增损理中丸王朝奉云大小陷胸汤丸不愈者宜与之 人参 白术 栝蒌 牡蛎【煅】甘草【炙各二两】乾姜【炒白半两】枳实【?炒廿枚】黄芩【去枯一两】 研为末炼蜜和丸如弹
子大汤一盏煎服一丸不解复与之不过五六丸胸中豁然矣药之神速未尝见也渇者加瓜蒌根有汗加牡蛎
活水结在胸脇间亦名结胸其证头微汗出但结胸无热者小半夏加茯苓汤小柴胡去枣加牡蛎主之孙俞伯道忽患微热心下满头有汗不能解衆医以为温病用表药有谓食在膈者治之皆不愈召孙至乃用半夏茯苓汤遂瘥衆问其故曰头有汗心下满非湿证乃水结胸脇也水既去其病乃愈且如湿气心下满自当徧身汗若有食心满头岂得汗若言是表身又不疼不恶寒表证何在故凡水结胸脇头必有汗耳
小半夏加茯苓汤【方见呕门】
穿结散大实大满心胸高起气塞不通者为结也蟾酥 麝香 轻粉 巴豆【另研少许】 上再研过至
细以乳汁为丸如黍米大每服二丸用姜汤下不时服
本妇人伤寒血结胸膈揉而痛不可抚近宜
海蛤散
海蛤 滑石 甘草【炙各一两】芒硝【半两】 末每服二钱
鸡子清调下水肠通利则胸膈血散膻中血聚则小肠壅小肠壅膻中血不流行宜此方若小便血散数行更宜桂枝红花汤发其汗则愈活人书云此方疑非仲景然其言有理姑存之
戴热实结胸如仲景法治之又有寒实结胸虽痛而无烦热等证此因下後虚逆寒气独结宜理中汤加枳实半钱茯苓一钱或枳实理中汤又有水结胸无大热证头微汗出宜小半夏茯苓汤又有血结胸手不可近其人嗽水不欲咽喜忘如狂大便黑色小便自利宜犀角地黄汤
陶结胸之证尝见俗医不问曾下与未下但见心胸满闷便与桔梗汤便呼为结胸盖本朱奉议之说也有频频与之反成真结胸者殊不知结胸乃下早而成未经下者非结胸也乃表邪传至胸中未入於腑证虽满闷尚为在表止属少阳部分为半表半里之间宜用小柴胡汤加枳殻如未効则以本方对小陷胸汤一服豁然其妙如神若因下早而成者方用陷胸汤丸分浅深从缓而治之不宜太峻上焦乃清道至高之分若过下则伤元气也故陷胸汤丸宜从缓治之尝读仲景伤寒论结胸条云病发於阳而反下之热入因作结胸病发於隂而反下之因作痞满所以成结胸者以下太早故也及成氏注释曰发热恶寒者发於阳也无热恶寒发於隂也再三熟玩不能不致疑於其间盖无热恶寒者寒邪直中隂经之真寒证也非阳经传至隂经之病也若误下之不死则危矣岂可以泻心汤寒热相参之药治之而愈乎岂反轻如结胸者乎详此恐言荣卫隂阳也风属阳阳邪伤卫头痛发热微汗出反恶寒者当服桂枝汤止汗散邪医者不达而下之胃气重伤胸中结鞭经又云结胸证脉浮大者不可下下之则死结胸证悉具而烦燥者亦死盖卫出上焦清道所伤不为不重也故用陷胸汤峻利之药以下之寒为隂隂邪伤荣当服麻黄发表误下之而成痞满宜泻心汤以理痞盖荣出中焦黄连能泻心下痞邪下於膈不犯清道则元不伤故轻於结胸耳若隂经自中之寒以泄心汤理之而愈者未之有也又云脉来沈实有力方为结胸急用大陷胸汤加枳桔下之
治结胸灸法 巴豆【十四个】黄连【七寸去皮】 同捣细津唾和成膏填入脐以艾灸其上腹中有声其病去矣不拘壮数病去为度才灸了便以温汤浸手帕拭之恐生疮也
摘伤寒结胸 先使人心蔽骨下正痛处左畔揉之以毫针刺左畔支沟宂【正坐侧肩取之二分】次刺左间使名曰双关次刺左行间【卧取之针入六分此支沟行间宂下针至分数内捻针令病人五吸次外捻针三呼又次内捻针五吸讫长呼一口气出针即左畔一壁结胸立效右畔依上刺之慢慢呼吸停针用针获时而愈】云伤寒结胸痞气
胸中结痞涌泉 太溪 中冲 太陵
心中结痞隐白 大白 少冲 神门
胃中结痞少商 太渊 大敦 太冲并上下中脘泻之
通玄结胸身黄 涌泉
摘血结胸面赤大燥口乾消渴胸中疼痛不可忍期门 太陵 关元【妊娠不得刺关元胎死不出子母俱亡慎之】
集伤寒胸膈痛 期门 太陵
活近世治结胸多用金针并用硫黄阳起石者若寒实结胸或有瘥者若热实结胸必死也
痞
心下满鞭而痛者为实为结胸鞭满不痛者为虚为痞气不满不鞭但烦闷者为支结保命集云脾不能行气於四藏结而不散则为痞大抵诸痞皆热也故攻痞之药皆寒剂其有一加附子者是以辛热佐其寒凉欲令开发痞之怫郁结滞非攻寒也先发汗或下後阳气虚故恶寒汗出太阳证云发汗後恶寒者虚也此加附子恐大黄黄连损其阳也非补虚也
痞鞭伤寒呕而发热者柴胡证具而以他药下之若心满而不痛者此为痞宜半夏泻心汤【论见结胸痞同异】
半夏泻心汤方【此方药味盖本理中人参黄芩汤方也】 半夏【半斤洗】黄芩【剉】乾姜 人参 甘草【炙以上各三两】黄连【一两】大枣【十二枚擘】右七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升温服一升日三服【若加甘草即甘草泻心汤若鞭痞吐利若加生姜即生姜泻心汤治痞鞭噫气辛入肺而散气半夏之辛以散结气苦入心而泄热黄连之苦以泄痞热脾欲缓急食甘以缓之人参甘草大枣之甘以缓脾】
痞鞭下利伤寒汗出解之後胃中不和心下痞鞭乾噫食臭脇下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之【成胃有津液之主阳气之根大汗出後外亡津液胃中空虚客气上逆心下痞鞭金匮要略曰中焦气未和不能消谷故令噫乾噫食臭者胃虚而不杀谷也脇下有水气腹中雷鸣土弱不能胜水也与泻心汤以攻痞加生姜以益胃】
生姜泻心汤方 生姜【四两切】半夏【半斤洗】甘草【炙】人参
黄芩【各三两】黄连【二两】乾姜【一两】大枣【十二枚擘】
右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服
伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞鞭而满乾呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故使鞭也甘草泻心汤主之【成伤寒中风是伤寒或中风也邪气在表医反下之虚其肠胃而气内陷也下利日数十行谷不化腹中雷鸣者下後里虚胃弱也心下痞鞭乾呕心烦不得安者胃中空虚客气上逆也与泻心汤以攻痞加甘草以补虚前以汗後胃虚是外伤阳气故加生姜此以下後胃虚是内损隂气故加甘草】
甘草泻心汤方 甘草【四两】黄芩 乾姜【各三两】半夏【汤洗半斤】黄连【一两】大枣【十二枚擘】 上六味以水一斗煮取六升
去滓再煎取三升温服一升日三服
成气结而不散壅而不通为结胸陷胸汤为直达之剂塞而不通否而不泰为痞泻心汤为分解之剂泻心者谓泻心下之邪也痞与结胸有高下焉邪结在胸中故曰陷胸汤痞者留邪在心下故曰泻心汤内经曰苦先入心以苦泻之泻心者必以苦为主是以黄连为君黄芩为臣以降阳而升隂也内经曰辛走气辛以散之散痞者必以辛为君故以半夏乾姜为佐以分隂而行阳也隂阳不交曰痞上下不通曰满欲通上下交隂阳必和其中所谓中者脾胃也脾不足者以甘补之故用人参甘草大枣为使以补脾而和中中气得和上下得通隂阳得分水升火降则痞消热已而大汗解矣
痞濡脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按之自濡但气痞耳【濡与鞭反作痞恐当作结胸】 心下痞按之濡其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之【结言胸痞言心下结言按之石鞭痞言按之濡结言寸脉浮关脉沈痞不言寸而但曰关上浮可以知二病之分矣 活人云结胸与痞关脉须皆沈若关脉浮而结者三黄以泻肝】
大黄黄连泻心汤方 大黄【二两】黄连【一两】
右二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服【内经曰火热受邪心病生焉若入心寒除热大黄黄连之苦寒以导泻心下之虚热但以麻沸汤渍服者取其气薄而泻虚热】
心下痞而复恶寒汗出者附子泻心汤主之【因恶寒汗出故加附子以温经固阳】
附子泻心汤方 大黄 黄连 黄芩【各一两】附子【一枚炮去皮脐破别煮取汁】 为?咀以麻沸汤二升热渍之一时
久绞去滓内附子汁分温再服
伤寒大下後复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤【活人云大抵结胸与痞皆应下然表未解者不可攻也表证未解心下妨闷者非痞也谓之支给柴胡桂枝汤主之胸脇满微结小柴胡架乾姜牡蛎汤主之】 本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓汤主之【成本因下後成痞当与泻心汤除之若服之痞不解其人渇而口燥烦小便不利者为水饮外蓄津液不行非热痞也与五苓散发汗散水则愈一方忍之一日乃愈者不饮水者外水不入所停之水得行而痞亦愈也】
痞鞭吐利伤寒发热汗出不解心中痞鞭呕吐而下利者大柴胡汤主之 心下痞鞭呕逆下利若表解身凉脇痛十枣汤主之【方论并见脇痛】
活人云十枣汤大柴胡汤皆治心下痞十枣尤难用须是表证罢不恶寒身凉其人漐漐汗出发作有时头疼心下痞鞭满引脇下疼乾呕短气者乃可用十枣汤表未解者慎不可用也
下利表里未解太阳病外证未除而数下之遂挟热而利利下不止心下痞鞭表里不解者桂枝人参汤主之【成外证未除而数下之为重虚其里邪热乘虚而入里虚挟热遂利不止而心下痞若表解而下利心下痞者可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而後攻痞以表里不解故与桂枝人参汤和里解表】桂枝人参汤方 桂枝【去粗皮】甘草【炙各四两】白术 人参乾姜【各三两】 上五味以水九升先煮四味取五升
内桂更煮取三升温服一升日再夜一服
【表未解者辛以散之里不足者甘以缓之此以里气大虚表里不解故加桂枝甘草於理中汤也】张或问大柴胡汤泻也桂枝人参汤补也何为皆治下利心下痞鞭予曰此非里实乃下之早因作痞里虚协热而利也不观成氏注云若表解而下利心下痞者是里实也可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而後攻痞此以表里不解故与桂枝人参和里解表夫伤寒发热汗出不解心下痞鞭呕吐而下利者表和而里病也以心中痞鞭故为实当以大柴胡汤下之二者心下痞鞭虽同而虚实之证有别故用药有攻补之异也
痞鞭噫气伤寒发汗若吐若下解後心下痞鞭噫气不除者旋复代赭石汤主之【噫气即俗所谓嗳气也活人云有旋复代赭石证其人或欬逆气虚者先服四逆汤胃寒者先服理中丸次服旋覆代赭汤为良】
旋复代赭石汤方 旋复花 甘草【各三两炙】人参【二两】代赭石【一两】生姜【切伍两】半夏【汤洗半升】大枣【十二枚擘】 上七味以
水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服【鞭则气坚咸味可以耎之旋复花之咸以耎痞鞭虚则气浮重剂可以镇之代赭石之重以镇虚逆辛者散也生姜半夏之辛以散虚痞甘者缓也人参甘草大枣之甘以补胃弱】
病解後心下痞鞭噫气若不下利者此条旋复代赭石汤也若下利者前条生姜泻心汤也
痞鞭气上冲胸中痞鞭气上冲咽不得息者瓜蒂散若心下痞鞭脇痛气上冲咽眩冒者成痿【方论并见气上冲心】活人云下利而心下痞服生姜泻心汤甘草泻心汤利不止者当治其下焦赤石脂禹余粮汤主之盖生姜泻心甘草泻心皆治中焦此利在下焦若只治中焦则利益甚尔服赤石脂禹余粮利复不止当利其小便五苓散主之 又云凡痞服泻心汤不愈然後可用陷胸丸下之【不可用陷胸汤盖太猛只用陷胸丸】
发热恶寒身痛表证未解若心下支结妨闷者柴胡桂枝汤也【方见太阳病若心下痞而腹满者即前条先以桂枝汤解後用大黄黄连泻心汤】心下满似痞而手足厥冷若脉乍结乍紧心烦饥不欲食者瓜蒂散若脉沈细头汗恶寒大便鞭者小柴胡汤【论见厥】
太阳病医发汗遂发热恶寒因复下之心下痞表里俱虚隂阳并竭无阳则隂独复加烧针因胸烦面色青黄肤瞤者难治今色微黄手足温易愈
脉浮而大心下反鞭有热属脏者攻之不令发汗属府者不令溲数溲数则大便鞭汗多则热愈甚汗少则便难若脉迟尚未可攻 阳明痞胃实心下鞭满者不可攻之【论见胃实】
附
桔梗枳殻汤 治伤寒痞气胸满欲絶 枳殻【?炒去瓤】桔梗【各二两】 为?咀以水二盏煎至一盏去滓分二
服
活伤寒本无痞应发汗医反下之遂成痞枳实理中丸最良审知是痞先用桔梗枳殻汤尤妙缘桔梗枳殻行气下鬲先用之无不验也
赵活人书第七十六问中云凡痞服泻心汤不愈然後可用陷胸汤下之愚详仲景论陷胸汤无治痞之例恐太猛难用又况胸与心下处所不同痛与不痛隂阳邪亦异除结胸外今将痞证以传经之邪与内陷之邪分为二种而下治焉一者病发於隂身无热而反下之紧反入里则作痞其脉关上沈为隂邪内陷也先宜桔梗枳殻汤次半夏泻心诸汤随证用之服泻心汤後渇而口燥烦小便不利者五苓散二者身有热不因下後而传邪入里亦作痞其脉关上浮为阳邪随经入里须先解表而不恶寒者宜三黄泻心又有心下痞而汗出恶寒者以阳邪与表之正气入里故表虚汗出而恶寒因加附子以固表也既结胸证有寒实热实之殊则痞证亦有隂阳邪不为异也外有痞而鞭者或桂枝人参汤温之或大柴胡汤十枣汤下之亦自早一律也活人书又云关浮则结热三黄以泻肝盖热结则成结胸非痞也况心下正属中焦关脉亦主中部故汤名泻心岂可援杂病脉例以左关为肝部因谓之泻肝乎
张或谓痞证多有杂以别证而心下痞鞭者必非半夏泻心之所宜也予曰证候不同宜从治疗已上诸痞皆杂别证非特下早而成也仲景所以各从其宜用药以治之若下早而作痞者但满而不痛别无外证与半夏泻心汤以攻痞宜也
吴夫痞者气郁不通泰也若不因下早而为痞者或痰或食或气为之结也保命集曰治痞用泻心主之各有冷热之不同要在辨而治之如热实而为痞者大黄黄连泻心汤之类也或寒多而热少半夏泻心等汤之类也要之泻心非泻心火之热乃泻心下之痞满也
心下满
有不因汗下而心下满者经曰邪结在胸心满而烦饥不欲食当吐之又曰脉浮而大心下反鞭有热属藏者攻之吴氏曰按此言属藏者宿屎在藏也不令发汗二者一吐一下因其邪之高下也又有不可下者如阳明病若心下便满不可攻之攻之利不止者死利止者愈是邪在表里之间留於心下未全入府故戒之不可下也有因汗下後心下满而微痛者及吐下後心下逆满宜桂枝白术茯苓汤者又有下後心下鞭满成结胸与痞者皆宜详审而互考之
太阳服桂枝或下之仍头项强痛翕翕发热无汗心下满微痛小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤 伤寒吐下後心下逆满气上冲胸起则头眩脉沈紧发汗则动经身为振振揺者茯苓桂枝白术甘草汤 伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结外证未去者柴胡加桂枝汤主之【活人云不满不鞭心下烦闷谓之支结又谓饮水过多成水结者小半夏茯苓汤】 伤寒五六日大便後身热不去心中结痛者栀子豉汤 伤寒发热汗出不解心下痞鞭呕吐而下利者大柴胡汤 太阳少阳并病心下鞭项强而眩者当刺大椎肺俞慎勿下
熨法若心胸脇下有邪气结实满闷鞭痛用生姜一斤捣烂绞去汁以查炒微燥带润绢包之於患处欵欵熨之稍可又将查用前汁和匀炒乾再熨许久豁然寛快此为良法
伤寒五六日头汁出微恶寒手足冷心下满不欲食大便鞭脉细者此为阳微结有表复有里也脉沈亦在里假令纯隂结不得复有外证脉虽沈紧不得为少隂病以头汗出故知非少隂也宜小柴胡汤设不了了者得屎而解
阳明病心下鞭满者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈【或用泻心汤 阳明病腹满者为邪气入腑可下之心下鞭满则邪气尚浅未全入腑不可便下之得利止者为邪气去正气安则愈若因下利不止者为正气脱而死】 得病二三日脉弱无太阳柴胡证烦躁心下鞭至四五日虽能食以小承气汤少少与微和之【详胃实】
厥隂病人手足厥冷脉乍紧者邪结在胸中心中满而烦饥不欲食病在胸中须吐之瓜蒂散
吴凡心下满者正在心之下胃之上也此自满而非下之所致若下早心下满者此为痞气另有条也凡心下满者以手按之揉之则散而软者此虚气也不发热者以木香和中汤若发热者以小柴胡加枳实一钱去黄芩加姜炒黄连一钱减人参一半若按之汩汩有声者此有停水也若按之鞭痛者有宿食也若不按而痛其人喜忘者畜血也各有本条宜详审而治之凡少阳脉弦口苦发热心下满者以小柴胡加枳实黄连各一钱
心痛心下痛
伤寒五六日大下之後身热不去心中结痛者未欲解也栀子豉汤主之【成伤寒五六日邪气在里之时若大下後身热去心胸空者为欲解若大下後身热去而心结痛者结胸也身热不去心中结痛者虚烦也结胸为热结胸中为实是热气已收敛於内则外身热去虚烦为热客胸中未结为实散漫为烦是以身热不去六七日为欲解之时以热为虚烦故云未欲解也与栀子?汤以吐除之 身热不去四字要玩结胸而身不热知热不在表故可用大小陷胸汤丸以逐下之今热仍在表故宜越之也成注未透】
阳明中风脉弦浮大短气腹满脇下及心痛鼻乾无汗嗜卧身黄小便难有潮热时时哕者小柴胡汤【详胃实】少阳病自利清水色纯青心下必痛口乾燥者急下之宜大承气汤【成少隂肾水也青肝色也自利色青为肝邪乘肾难经曰从前来者为实邪以肾藴实邪必心下痛口乾燥也与大承气汤以下实邪】
厥隂为病消渴气上冲心心中疼热饥不欲食食则吐蚘下之利不止【桂枝茯苓白术汤】
附
炙伤寒饮水过多腹胀气喘心下痛不可忍宜灸中脘气海二宂 如小腹有气上冲者宜灸天枢气冲三里三隂交【如无此证只用前宂】
烦【旧以烦疼亦类入之今详烦疼者谓身体四肢疼痛烦寃与心烦不同不宜⿴入故去之】
烦者热也谓烦扰也与发热若同而异也烦热为热所烦无时而歇非若发热而时发时止也经有烦有微烦有烦热复烦反烦烦满烦痛烦渇胸中烦心中烦内烦虚烦大烦欲解皆以烦为热也然隂寒而烦者亦不少也盖在表而烦者则有脉浮恶风寒体强痛之证在里而烦者则有潮热讝语不大便腹满小便赤涩之证在半表半里而烦者则有往来寒热胸脇疼痛之证其邪在胸膈已上而烦者则有胸满懊憹可吐之证其隂寒而烦者则有恶寒而蜷及下利厥逆脉微与夫吐蚘之证大烦欲解者其脉必和但脉不应者为难治若是足冷脉沈细而微者此隂证之烦也急用人参附子热剂温之若内伤劳役隂虚火动而烦者其人身倦无力自汗尺脉浮虚也宜补中益气汤加炒黄连生地黄麦门冬黄蘖知母之类也若不得睡而心烦者兼服朱砂安神丸纳其浮澑之火而安神明也此特其大概耳善治病者当以诸证互考之可也
虚烦胸中烦心中烦三者不因汗吐下而烦则是传经之邪不作膈实但多和解而已经用小柴胡汤黄连阿胶汤猪肤汤是也若经汗吐下而烦则是邪热内陷以为虚烦心中嗢嗢然欲吐愦愦然无奈者是也但多涌吐而已经用栀子豉汤栀子乾姜汤栀子厚朴汤是也盖有不因汗吐下邪结胸中则为膈实与瓜蒂散及阳明心烦与调胃承气汤此又烦之实者也伤寒二三日悸而烦者虚也建中汤少阳之邪入府烦而悸者热也大抵先烦而後悸是热先悸而後烦是虚治病必求其本者此也
太阳伤寒发汗解半日许复烦脉浮数者可更发汗宜桂枝汤【发汗身凉为已解至半日许身发热者邪不尽也故当再汗】 太阳病初服桂枝汤反烦不解者先刺风池风府却与桂枝汤则愈【风池是少阳之经阳维之会不针天柱而取风池者阳维维於诸阳巨阳与诸阳主气故也】 发汗已脉浮数烦渇者五苓散 中风发热六七日不解而烦有表里证渇欲饮水水入则吐曰水逆五苓散 病在阳应以汗解反以冷水噀之若灌之其热不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渇者服文蛤散若不瘥者与五苓散【方见渇】 伤寒吐下後七八日不解热结在里表里俱热时时恶风大... -->>
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