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[子部,医家类,御纂医宗金鉴
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷四
订正仲景全书伤寒论注阳明全篇目录
白虎加人参汤
白虎汤
小承气汤
麻仁丸
调胃承气汤
大承气汤
蜜煎导方
猪胆汁导方
土瓜根导方
猪苓汤
麻黄连轺赤小豆汤
茵蔯蒿汤
栀子蘗皮汤
御纂医宗金鉴卷四目録
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷四
订正仲景全书伤寒论注
辨阳明病衇证并治全篇
阳明主里内胃中外肌肉故有病经病府之分如论中身热烦渴目痛鼻干不得眠不恶寒反恶热者此阳明经病也潮热谵语手足腋下濈然汗出腹满痛大便鞕者此阳明府病也而其各有三经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢兼见头痛恶寒无汗之太阳证者有太阳之邪已罢悉传阳明但见壮热有汗心烦不眠口渴引饮之阳明证者有阳明之邪未已复转少阳兼见胸脇痛寒热往来口苦而呕目?耳聋之少阳证者府病则有太阳阳明谓太阳病或发汗或吐或下或利小便亡其津液胃中干燥太阳之邪乘胃燥而转属阳明致小便反数大便鞕者所为脾约是也有正阳阳明谓阳气素盛或有宿食太阳之邪一传阳明遂入胃府致大便不通者所为胃家实是也有少阳阳明谓病已到少阳法当和觧而反发汗利小便亡其津液胃中燥热复转属阳明致大便结燥者所为大便难者是也其治阳明经病则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之或以白虎汤清之或以柴胡白虎汤和之随其证而施之可也其治阳明府病虽均为可下然不无轻重之分故或以三承气汤下之或麻仁丸通之或蜜煎胆汁导之量其病而治之可也此阳明病之大略也兹以在经在府二者详疏于篇俾读者易为分别则临证施治自不紊矣
阳明之为病胃家实是也
【注】阳明经内以胃外以肌言阳明之为病由太阳之邪传于其经则为阳明病外证由太阳之邪传入胃府则为胃家实也
【集注】方有执曰阳明经也胃府也实者大便结为鞕满而不得出也虽则迟早不同而非日数所可拘也
伤寒三日阳明衇大
【注】伤寒一日太阳二日阳明三日少阳乃内经言传经之次第非必以日数拘也此云三日阳明衇大者谓不兼太阳阳明之浮大亦不兼少阳阳明之?大而正见正阳阳明之大衇也盖由去表传里邪热入胃而成内实之诊故其衇象有如此者
【集注】方有执曰伤寒三日该中风而大约言也衇大者阳明气血俱多也
沈明宗曰此正阳明之正衇也仲景谓三日阳明衇大因阳明乃多气多血之府风寒传入邪盛于中故衇显大是为阳明邪实之正衇但病阳明务具此衇方可下夺或兼太阳之浮紧少阳之?细或迟疾滑濇虚弱乃属气血隂阳之虚虽见大实大满亦当详审顾虑或以小承气汤试之或用蜜煎导法不得直施攻下也
夲太阳初得病时发其汗汗先出不彻因转属阳明也【注】阳明之病夲自太阳初得病时发其汗汗先出而不透彻乃为汗不如法故未尽之邪因而转属阳明也邪在经则为外证邪入府则为胃家实矣
【集注】方有执曰此言由发太阳汗不如法致病入胃之大意
阳明病若能食名中风不能食名中寒
【注】太阳之邪传阳明病有自中风传来者有自伤寒传来者当于食之能否辨之若能食名中风是自中风传来者以风乃阳邪阳能化谷故能食也不能食名中寒是自伤寒传来者以寒乃隂邪不能化谷故不能食也
【集注】方有执曰此以食之能否验风寒之辨盖阳明主水谷风能食阳能化谷也寒不能食隂不杀谷也名犹言为也中寒即伤寒之互词大意推原风寒自太阳传来其辨验有如此者非谓阳明自中而然也
汪琥曰仲景云中寒与伤寒同义非真寒证也若系真中寒是胃家虚冷药宜理中汤之类今不能食是胃气实但邪未入府不作郁热耳因名中寒实与伤寒无异
问曰阳明病外证云何答曰身热汗自出不恶寒反恶热也
【注】阳明病有外证有内证潮热自汗不大便内证也身热汗自出不恶寒反恶热外证也今汗自出是従中风传来故与中风之外证同而身热不恶寒反恶热则知为阳明外证故不与中风外证同也然阳明之热发于肌肉必蒸蒸而热又不似太阳之阵阵发热可知矣
【集注】方有执曰此以太阳中风传入阳明之外证言魏荔彤曰病有太阳中风不觧传入阳明者何以辨之故设问曰阳明未知其里之何时传来必先验其外之何所见证答曰太阳病有身热汗自出而恶风者此太阳中风之夲证也若身热汗自出竟不恶风寒而反恶热则病已去太阳而入阳明矣此阳明病由太阳中风而传入者也
问曰病有得之一日不发热而恶寒者何也答曰虽得之一日恶寒将自罢即自汗出而恶热也
【注】太阳病当恶寒阳明病当恶热今阳明病有初得之一日不发热而恶寒者是太阳去表之邪未尽故仍恶寒也然去表未尽之邪欲传阳明不能久持故恶寒必将自罢即日当自汗出而恶热矣
【集注】方有执曰此以太阳伤寒传入阳明之外证言程应旄曰阳明恶寒终是帯表至于府病则恶热矣表之罢否湏于此验之
郑重光曰此辨阳明伤寒之外证不发热而恶寒起自伤寒也恶寒将自罢邪过表也即自汗出邪热郁于肌肉腠理开汗外泄也
魏荔彤曰太阳伤寒亦有传入阳明者又何以辨之故设问曰病有得之一日起初之时不见发热而但见恶寒者何病也答曰得之一日恶寒虽为太阳伤寒之证而恶寒亦将自罢即自汗出而恶热此是阳明病由太阳伤寒而传入者也可知太阳中风则发热恶风汗自出为正病太阳伤寒则恶寒无汗为正病若传入阳明则必以汗出恶热为正病也
问曰恶寒何故自罢答曰阳明居中主土也万物所归无所复传始虽恶寒二日即止此为阳明病也
【注】此释上条阳明恶寒自罢之义阳明属胃居中土也土为万物所归故邪热归胃则无所复传亦万物归土之义阳明初病一日虽仍恶寒是太阳之表未罢也至二日恶寒自止则是太阳之邪已悉归并阳明此为阳明病也
【集注】方有执曰恶寒二日自止者热入里而将恶热此以正阳阳明言也
程应旄曰六经虽分隂阳而宰之者胃五藏六府皆朝宗而禀令焉一有燥热无论三阳传来之邪从而化热即三隂传来之邪亦转属而变热隂阳之邪皆归胃土故曰万物所归无所复传也
问曰何縁得阳明病答曰太阳病若发汗若下若利小便此亡津液胃中干燥因转属阳明不更衣内实大便难者此名阳明也
【注】问曰何缘得阳明胃实之病答曰由邪在太阳时发汗若下若利小便皆为去邪而设治之诚当则邪觧而愈矣如其不当徒亡津液致令胃中干燥则未尽之表邪乘其燥热因而转属阳明为胃实之病者有三曰不更衣即太阳阳明脾约是也曰内实即正阳阳明胃家实是也曰大便难即少阳阳明大便难是也三者虽均为可下之证然不无轻重之别脾约自轻于大便难大便难自轻于胃家实盖病脾约大便难者毎因其人津液素亏或因汗下利小便施治失宜所致若胃实者则其人阳气素盛胃有宿食即未经汗下而亦入胃成实也故已经汗下者为夺血致燥之阳明以滋燥为主未经汗下者为热盛致燥之阳明以攻热为急此三承气汤脾约丸及蜜煎土?根猪胆汁导法之所由分也
【集注】方有执曰古人大便必更衣不更衣言不大便也程应旄曰转属层次不止有表罢不罢之分而表罢入里复有燥实燥不实之辨所以有不更衣之阳明病有内实之阳明病有大便难之阳明病也其中有属表属里所以下法有禁有宜受气有里实里燥所以下法有应大应小
汪琥曰或问太阳病若下矣则胃中之物已去縦亡津液胃中干燥未必复成内实答云方其太阳初病时下之不当徒亡津液胃中之物去之不尽邪传阳明而成燥粪故有内实之证
问曰病有太阳阳明有正阳阳明有少阳阳明何谓也答曰太阳阳明者脾约是也正阳阳明者胃家实是也少阳阳明者发汗利小便已胃中燥烦实大便难是也【注】阳明可下之证不止于胃家实也其纲有三故又设问答以明之也太阳之邪乘胃燥热传入阳明谓之太阳阳明不更衣无所苦名脾约者是也太阳之邪乘胃宿食与燥热结谓之正阳阳明不大便内实满痛名胃家实者是也太阳之邪已到少阳法当和觧而反发汗利小便伤其津液少阳之邪复乘胃燥转属阳明谓之少阳阳明大便澁而难出名大便难者是也
【集注】程知曰言三阳皆有入胃府之证也阳明为水谷之海中土为万物所归故三阳经皆能入其府邪自太阳传入胃府者谓之太阳阳明即经所谓太阳病若吐若下若发汗后防烦小便数大便因鞕者是也由脾之敛约故用小承气防下以和之邪自阳明经传入胃府者谓之正阳阳明即经所谓发热汗出胃中燥鞕讝语者是也乃胃中邪实故用大承气以攻下之邪自少阳转属胃府者谓之少阳阳明即经所谓少阳不可发汗发汗则讝语此属胃者是也系津液内竭故用麻仁丸润下以和其津液也若三阳外证未除则阳明正治之法又不可用矣
阳明病衇浮而紧者必潮热发作有时但浮者必盗汗出
【按】自汗是阳明证盗汗是少阳证盗汗当是自汗文义始属
【注】阳明病在经衇当浮长入府衇当实大今衇浮而紧潮热有时者是阳明病而见太阳伤寒衇也则知是从伤寒传来太阳伤寒之邪未罢必无汗故虽见阳明潮热发作有时之证仍当从太阳阳明伤寒治之宜麻黄加葛根汤汗之若见潮热发作有时之证而衇但浮不紧是阳明病而见太阳中风衇也则知是从中风传来太阳中风之邪未罢必自汗出当从太阳阳明中风治之宜桂枝加葛根汤觧之
【集注】沈明宗曰此阳明证而见太阳衇也衇浮而紧太阳表寒未罢之衇潮热发作有时则阳明里证已具但浮者太阳风伤卫衇故必汗出也
阳明病衇迟汗出多防恶寒者表未觧也可发汗宜桂枝汤
【按】汗出多之下当有发热二字若无此二字衇迟汗出多防恶寒乃是表阳虚桂枝附子汤证也岂有用桂枝汤发汗之理乎必是传写之遗
【注】阳明病衇当数大今衇迟汗出多设不发热恶寒是太阳表邪已觧矣今发热防恶寒是表犹未尽觧也故宜桂枝汤觧肌以发其汗使初入阳明之表邪仍还表而出也
【集注】程知曰此言中风传阳明表邪未觧仍宜用桂枝汤以觧肌也
汪琥曰此太阳病初传阳明经中有风邪也衇迟者太阳中风缓衇之所变传至阳明邪将入里故衇变迟汗出多者阳明热而肌腠疎也防恶寒者在表风邪未尽也故仍从太阳中风例治之又曰虽从太阳例治但既云阳明病仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是
阳明病衇浮无汗而喘者发汗则愈宜麻黄汤
【注】阳明病衇应浮大证应汗出今衇但浮表病衇也无汗而喘表实证也是太阳之邪未悉入阳明犹在表也当仍从太阳伤寒治之发汗则愈宜麻黄汤
【集注】张璐曰阳明荣卫难辨辨之全借于衇证风邪之衇传至阳明自汗已多则缓去而迟在寒邪之衇传至阳明发热已甚则去而浮在此皆邪气在经之徴若入府则迟者必数浮者必实矣设不数不实非胃实也必不胜攻下矣
汪琥曰无汗而喘但浮不紧何以定其为阳明病必其人目痛鼻干身热不得眠故云阳明病也魏荔彤曰此太阳阳明之证入阳明未深故令其邪仍自表出不至归于胃而无所复传也
阳衇防而汗出少者为自和也汗出多者为太过阳衇实因发其汗出多者亦为太过太过者为阳絶于里亡津液大便因鞕也
【注】此承上条互详其衇以出其证也衇阳防谓衇浮无力而防也阳衇实谓衇浮有力而盛也凡中风伤寒衇阳防则热防防热蒸表作汗若汗出少者为自和欲觧汗出多者为太过不觧也阳衇实则热盛因热盛而发其汗出多者亦为太过汗出太过则阳极于里亡津液大便囙鞕而成内实之证矣势不得不用下法故欲发其汗者不可不早虑及此也
【集注】喻昌曰阳防者中风之衇阳防缓也阳实者伤寒之衇阳实也阳絶即亡津液之互辞仲景每于亡津液者悉名无阳玩夲文阳絶于里亡津液大便因鞕甚明伤寒发太阳膀胱经之汗即当顾虑阳气以膀胱主气化故也发阳明胃经之汗即当顾虑隂津以胃中藏津液故也所以阳明多有热越之证谓胃中津液随热而尽越于外汗出不止耳然则阳明病不论中风伤寒衇防衇实汗出少而邪将自觧汗出多则隂津易致竭絶也
阳明病法多汗反无汗其身如虫行皮中状者此以久虚故也
【注】阳明病法当汗多反无汗其身如虫行皮中状者以其人胃气久虚邪?于太阳之表阳明肌腠不能宣发作汗故也宜葛根汤小剂防汗和其肌表自可愈也
【集注】汪琥曰按此条论仲景无治法常器之云可用桂枝加黄耆汤郭雍云宜用桂枝麻黄各半汤不知上二汤皆太阳经药今系阳明无汗证仍宜用葛根汤主之
魏荔彤曰阳明病法应多汗今反无汗但见身如虫行皮中状者此邪热欲出表作汗而正气衰弱不能逹之也
阳明病初欲食小便反不利大便自调其人骨节疼翕翕如有热状奄然发狂濈然汗出而觧者此水不胜糓气与汗共并衇紧则愈
【注】阳明病初欲食知其从中风热邪传来也阳明受邪当小便数大便鞕今小便反不利大便自调知津未伤而胃自和不成里实也既不成实则在经之邪夲轻可自愈也若其人骨节疼翕翕如有热状是太阳之表未除也奄忽也忽然发狂濈然汗出而觧者盖以太阳传来之邪夲轻阳明所受之邪自浅津未伤而胃自和仍当还表作觧也然必待发狂而觧者此胃中水气不胜初欲食之糓气糓气长阳化热水不胜热酿汗共并而出所以发狂作觧也凡将汗觧衇必先浮今言衇则愈者亦邪还于表欲觧应见之衇也
伤寒发热无汗呕不能食而反汗出濈濈然者是转属阳明也
【注】伤寒发热无汗呕不能食为太阳之邪欲传也若无汗为太阳阳明之表尚在汗之可也今反汗出濈濈然者是邪已转属阳明之府可下不可汗也
【集注】成无已曰伤寒发热无汗呕不能食者太阳受病也若反汗出濈濈然者是太阳之邪转属阳明也故经曰阳明病法多汗
方有执曰呕不能食热入胃也反汗出者肌肉着热肤腠反开也
程应旄曰太阳夲证现在而反汗出濈濈然者虽表证未罢已是转属阳明也濈濈连绵之意即俗云汗一身不了又一身是也
伤寒衇浮发热无汗其表不觧不可与白虎汤渴欲饮水无表证者白虎加人参汤主之
【注】伤寒之邪传入阳明衇浮发热无汗其表不觧者虽有燥渴乃大青龙汤证不可与白虎汤即有阳明渴欲饮水热证应与白虎者亦必审其无太阳表证始可与也加人参者以其衇浮不滑非有余也且欲于大觧热中速生其津液也
【集注】郑重光曰此申明用白虎汤之法以白虎但能觧热而不觧表若稍带外感有无汗恶寒身痛头疼之表证慎不可用也
白虎加人参汤方
于白虎汤方内加人参三两余依白虎汤方
伤寒衇浮滑此以表有热里有寒白虎汤主之
【按】王三阳云经文寒字当邪字觧亦热也其说甚是若是寒字非白虎汤证矣
【注】此言伤寒太阳证罢邪传阳明表里俱热而未成胃实之病也衇浮滑者浮为表有热之衇阳明表有热当发热汗出滑为里有热之衇阳明里有热当烦渴引饮故曰表有热里有热也此为阳明表里俱热之证白虎乃觧阳明表里俱热之药故主之也不加人参者以其未经汗吐下不虚故也
【集注】程知曰滑则里热云浮滑则表里俱热矣大热之气得辛凉而觧犹之暑暍之令得金风而爽故清凉之剂以白虎名之又曰厥隂条中有伤寒衇滑而厥者里有热也白虎汤主之可证此条之非里有寒矣
魏荔彤曰此里尚为经络之里非藏府之里亦如卫为表荣为里非指藏府而言也
白虎汤方
知母【六两】 石膏【一觔碎】
甘草【二两炙】 粳米【六合】
右四味以水一斗煮米熟汤成去滓温服一升日三服
【集觧】柯琴曰阳明邪从热化故不恶寒而恶热热蒸外越故热汗出热烁胃中故渴欲饮水邪盛而实故衇滑然犹在经故兼浮也葢阳明属胃外主肌肉虽内外大热而未实终非苦寒之味所宜也石膏辛寒辛能觧肌热寒能胜胃火寒能沉内辛能走外此味两擅内外之能故以为君知母苦润苦以泻火润以滋燥故用为臣甘草粳米调和于中宫且能土中泻火稼穑作甘寒剂得之缓其寒苦剂得之平其苦使二味为佐庶大寒大苦之品无伤损脾胃之虑也煮汤入胃输脾归肺水精四布大烦大渴可除矣白虎为西方金神取以名汤秋金得令而炎暑自觧方中有更加人参者亦补中益气而生津也用以协和甘草粳米之补承制石膏知母之寒防火而土不伤乃操万全之术者也
病人烦热汗出则觧又如疟状日晡所发热者属阳明也衇实者宜下之衇浮虚者宜发汗下之与大承气汤发汗宜桂枝汤
【注】病人谓病太阳经中风伤寒之人也太阳病烦热汗出则应觧矣今又寒热如疟状每至日晡所即发潮热日晡者乃申酉阳明王时故曰属阳明也证虽如此当审其果尽归阳明耶抑或尚兼太阳也故又当以衇辨之若衇实者邪已入里则汗出潮热为阳明下证宜与大承气汤下之若衇浮虚者邪尚在表则寒热如疟仍属太阳当汗之证也宜与桂枝汤汗之
【集注】程知曰病人得汗后烦热觧太阳之邪将尽未尽其人复如疟状日晡时发热则邪入阳明审矣然虽已入阳明尚恐未离太阳故必重辨其衇衇实者可下若衇浮虚者仍是阳明兼太阳便宜汗而不宜下也
太阳病若吐若下若发汗后防烦小便数大便因鞕者与小承气汤和之愈
【注】太阳病若吐若下若发汗后不觧入里防烦者乃栀子豉汤证也今小便数大便因鞕是津液下夺也当与小承气汤和之以其结热未甚入里未深也
【集注】喻昌曰防烦小便数大便因鞕皆是邪渐入里之机故用小承气汤和之
程应旄曰吐下汗后而见烦证徴之于大便鞕因非虚烦者比然烦既防而小便数当由胃家失润燥气客之使然胃虽实非大实也以小承气汤取其和也非大攻也
小承气汤方
大黄【四两】 厚朴【二两去皮炙】
枳实【三枚大者炙】
已上三味以水四升煮取一升二合去滓分温二服初服汤当更衣不尔者尽饮之若更衣者勿服之
趺阳衇浮而濇浮则胃气强濇则小便数浮濇相搏大便则鞕其脾为约麻仁丸主之
【注】趺阳胃经衇也趺阳衇浮而濇阳浮则胃气强隂濇则小便数隂阳相搏则热盛而液竭矣故大便则鞕也其名为约者谓脾为邪所约束不能为胃行其津液故名脾约也以麻仁丸主之养液润燥清热通幽其不敢恣行承气者以衇濇故也
【集注】程知曰言胃衇浮濇不可大攻宜用麻仁丸润法也趺阳胃衇也在足跗上动衇应手浮则阳热盛而胃强濇则隂津少而小便数脾主为胃行其津液者也胃阳强则脾隂弱不能为胃行其津液故约其食物如一二弹丸也此不当下而当润之程应旄曰麻仁丸润燥通幽伤寒不可恣行大承气可知矣所以然者以其为太阳阳明非正阳阳明胃家实者比也推之少阳阳明其不可以正阳阳明胃家实之法治之更可知矣
汪琥曰以胃强脾弱为脾约作觧盖以胃中之邪热盛为阳强故衇浮脾家之津液少为隂弱故衇濇用麻仁丸者以泻胃中之阳而扶脾之隂也
麻仁丸方
麻仁【二升】 芍药【半觔】
枳实【半觔】 大黄【一觔去皮】
厚朴【一觔去皮】 杏仁【一升去皮尖熬别作脂】
右六味蜜合丸如桐子大饮服十丸日三服渐加以和为度
【集注】方有执曰麻子杏仁能润干燥之坚枳实厚朴能导固结之滞芍药敛液以辅润大黄推陈以致新脾虽为约此能疏之
伤寒吐后腹胀满者与调胃承气汤
【注】伤寒吐后胸不胀满而腹胀满者是表邪已尽胃中壅热故也宜与调胃承气汤下其热而和之以无鞕痛故不用大小承气也
【集注】程知曰言吐后腹胀满宜调胃也热在上焦则吐吐后腹胀满则邪不在胸其为里实可知然胀满而不鞕痛自不宜用急下之法但与调胃承气和其胃热可耳内经云诸胀腹大皆属于热也程应旄曰吐伤津液燥气不能下达遂成土鬱是以腹胀满用调胃承气一夺其鬱可耳
调胃承气汤方
大黄【四两去皮酒浸】 甘草【二两炙】
芒消【半升】
右三味以水三升煮取一升去滓内芒消更煮两沸少少温服之
【方解】方名调胃承气者有调和承顺胃气之义非若大小承气専攻下也经曰热?于内治以咸寒火?于内治以苦寒君大黄之苦寒臣芒消之咸寒二味并举攻热泻火之力备矣恐其速下故佐甘草之缓又恐其过下故少少温服之其意在不峻而和也
阳明病不吐不下心烦者可与调胃承气汤
【注】阳明病谓已传阳明不吐不下心烦者谓未经吐下而心烦也其为热盛实烦可知故与调胃承气汤泻热而烦自除也
【集注】成无已曰吐后心烦谓之内烦下后心烦谓之虚烦今阳明病不吐不下心烦则是胃有?热也与调胃承气汤以下其鬱热
喻昌曰胃气及津液既不由吐下而伤则心烦明系胃中热炽故可与调胃承气汤
阳明发热汗多者急下之宜大承气汤
【注】阳明病不大便发热汗多不止者虽无内实亦当急下之盖因阳气大蒸于内恐致隂液暴亡于外故以全津液为急务也宜大承气汤下之
【集注】喻昌曰汗多则津液外渗加以发?则津液尽随热势蒸蒸腾达于外更无他法以止其汗惟有急下一法引热势从大肠而出庶津液不致尽越于外耳
程应旄曰此等之下皆为救隂而设不在夺实夺实之下可缓救隂之下不可缓
沈明宗曰阳明里实以潮热防汗为正兹见发热汗多乃里热炽盛之极蒸腾胃中津液尽越于外非亟夺其邪以救津液不可故宜大承气汤急下也
大承气汤方
大黄【四两酒洗】 厚朴【半觔炙去皮】
枳实【五枚炙】 芒消【三合】
右四味以水一斗先煮二物取五升去滓内大黄更煮取二升去滓内芒消更上防火一两沸分温再服得下余勿服
【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者均以大承气汤下之也满者腹脇满急防胀故用厚朴以消气壅痞者心下痞塞硬坚故用枳实以破气结燥者肠中燥屎干结故用芒消润燥软坚实者腹痛大便不通故用大黄攻积泻热然必审四证之轻重四药之多少适其宜始可与也若邪重剂轻则邪气不服邪轻剂重则正气转伤不可不慎也
【集解】柯琴曰诸病皆因于气秽物之不去由于气之不顺也故攻积之剂必用气分之药因以承气名汤方分大小有二义焉厚朴倍大黄是气药为君名大承气大黄倍厚朴是气药为臣名小承气味多性猛制大其服欲令大泻下也因名曰大味寡性缓制小其服欲防和胃气也因名曰小且煎法更有妙义大承气用水一斗煮朴枳取五升去滓内大黄再煮取二升内芒消何哉盖生者气鋭而先行熟者气纯而和缓仲景欲使芒消先化燥屎大黄继通地道而后枳朴除其痞满若小承气以三味同煎不分次第同一大黄而煎法不同此可见仲景防和之意也
程知曰调胃承气大黄用酒浸大承气大黄用酒洗皆为芒消之咸寒而以酒制之若小承气不用芒消则亦不事酒浸洗矣
阳明病下之心中懊憹而烦胃中有燥屎者可攻腹防满初头鞕后必溏不可攻之若有燥屎者宜大承气汤【注】阳明病下之后心中懊憹而烦者若腹大满不大便小便数知胃中未尽之燥屎复鞕也乃可攻之若腹防满不可攻也误攻必变胀满不能食饮水则哕等逆矣若果有燥屎宜下者以大承气汤下之
【集注】方有执曰可攻以上以转失气言懊憹悔憹痛恨之意盖药力不足以胜病燥鞕欲行而不能故曰可攻言当更服汤以促之也腹防满以下以不转失气言头鞕后溏里热轻也故曰不可攻之言当止汤勿服也
程知曰言有燥屎即可大攻下也下后心中懊憹而烦者虚烦也当与栀子豉汤若胃有燥屎则非虚烦故可攻腹不甚满则无必攻之法有燥屎则非先鞕后溏者也故可攻又曰便鞕与燥屎不同便鞕者大便实满而鞕燥屎者胃中宿食因胃热而结为燥丸之屎也故便鞕犹有用小承气者若燥屎则无不用芒消之咸寒也
程应旄曰末句乃申可攻句以决治法
得病二三日衇弱无太阳柴胡证烦躁心下鞕至四五日虽能食以小承气汤少少与防和之令小安至六日与承气汤一升若不大便六七日小便少者虽不能食但初头鞕后必溏未定成鞕攻之必溏湏小便利屎定鞕乃可攻之宜大承气汤
【注】得病二三日无太阳少阳证烦躁心下鞕至四五日不大便若衇大属正阳阳明胃实之证也下之无疑今衇弱虽胃和能食不可轻下祗可与小承气汤少少与而防和之令其小安次日仍不大便继与小承气汤促之若六七日竟不大便而小便少者即不能食亦属胃中尚未干燥屎未定鞕如大攻之初见鞕复必溏也湏待小便利知屎定鞕乃可攻之宜大承气汤
【集注】方有热曰太阳不言药以有桂枝麻黄之不同也少阳言药以専主柴胡也凡以此为文者皆互发也以无太少二经证故知此属阳明以衇弱故宜防和至六日以下乃歴叙可攻不可攻之节度也程应旄曰能食以结在肠间而胃火自盛也先以小承气汤少少与之和胃中之火令少安后以前药増至一升去肠中之结既用小承气矣而又减去分数接续投之以衇弱之胃其禀素虚而为日又未乆也
张璐曰此段之能食不能食全与辨风寒强弱无渉言能食者不可以为胃强而轻下不能食者不可以为胃中有燥屎而轻下也
阳明病衇迟虽汗出不恶寒者其身必重短气腹满而喘有潮热者此外欲觧可攻里也手足濈然汗出者此大便已鞕也大承气汤主之若汗多防发热恶寒者外未觧也其热不潮未可与承气汤若腹大满不通者可与小承气汤防和胃气勿令大泄下
【注】阳明病衇迟虽汗出不恶寒外证欲觧而衇不实尚未可攻也若其人身重热困于体也短气而喘热壅于上也腹满潮热热聚于中也手足濈然汗出大便已鞕热结于下也斯为外邪已觧内实已成始可攻之主以大承气汤可也若汗出防发热恶寒者则外犹未觧也其热不潮者里犹未实也不可与承气汤即有里急腹大满不通等证亦祗宜与小承气汤防和胃气勿令大泄下盖以衇迟故也
【集注】方有执曰潮热阳明王于申酉戌故热作于此时如潮之有信也手足濈然而汗出者脾主四肢而胃为之合胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢故曰大便已鞕也
林澜曰此节辨衇迟内结之或宜大承气攻之或但可以小承气防和之也阳明病衇迟证兼汗出不恶寒身重短气腹满而喘似属可攻然必有潮热者为外证已觧里证已具手足濈然汗出者为大便已鞕主以大承气汤攻之奚疑若汗出虽多犹见发热恶寒则表尚在也其热不潮汗亦非手足濈然之汗安可与承气以攻之乎即腹大满不通亦祗可与小承气防和勿令大泄下此何以故衇迟便非必下之衇虽内结亦岂大承气所宜哉
阳明病潮热大便防鞕者可与大承气汤不鞕者不可与之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失气者此有燥屎也乃可攻之若不转失气者此但初头鞕后必溏不可攻之攻之必胀满不能食也欲饮水者与水则哕其后发热者必大便复鞕而少也以小承气汤和之不转失气者慎不可攻也【注】阳明病潮热大便防鞕者可与大承气汤不鞕者不可与之也若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少与小承气汤汤入腹中转失秽气则为有燥屎乃可攻之若不转失秽气此但初头鞕后必溏是尚未成鞕也不可攻之攻之必寒气乘虚上逆胀满不能食也欲饮水者得水则哕亦由虚寒之气上逆不能化水而下输也若其后所发潮热不退必是大便再鞕但已经下后所鞕者无多祗以小承气汤和之可也故凡服承气汤不转失气者慎不可攻也此盖仲景戒人不可轻下之意
【集注】方有执曰此以潮热转失气次第而详言之以决当下之也转失气反屁出也胀满药寒之过也哕亦寒伤胃也复鞕而少者重下故也末句重致叮咛之意
喻昌曰若腹中气仍不转则不但用大承气大差即小承气亦差矣
程知曰上条曰外欲觧可攻里曰外未觧未可与承气曰可与小承气防和胃气勿令大泄下此条曰可与曰不可与曰乃可攻之不可攻之曰少与小承气曰以小承气和之慎不可攻多少商量慎重之意故惟手足濈然汗出大便燥鞕者始主之以大承气若小承气犹是防和胃气之法也汪琥曰转失气则知其人大便已鞕肠胃中燥热之甚故其气不外宣时转而下不转失气则肠胃中虽有热而渗孔未至于燥此但初头鞕后必溏也
阳明病讝语发潮热衇滑而疾者小承气汤主之因与承气汤一升腹中转失气者更服一升若不转失气者勿更与之明日又不大便衇反防濇者里虚也为难治不可更与承气汤也
【注】阳明病讝语潮热衇滑而疾者是可攻之证衇也然无濈濈然之汗出与小便数大便鞕燥实等证则不可骤然攻之宜先与小承气汤一升试之若腹中转失秽气则知肠中燥屎已鞕以药少未能遽下所转下者但屎之气耳可更服一升促之自可下也若不转失气则勿更与服俟明日仍不大便诊其衇仍滑疾则更服之今衇反见防濇则是里虚无气不能承送故为难治所以不可更与承气汤也
【集注】方有执曰滑以食故为大便鞕之诊疾者属里热也防者阳气不充无以运行濇者隂血不足无以润送故曰阳防不可下无血不可下此之谓也张璐曰此条衇滑而疾有讝语潮热而无鞕满实证祗宜以小承气汤下之下之而衇反防濇证变里虚故为难治
伤寒若吐若下后不觧不大便五六日上至十余日日晡所发潮热不恶寒独语如见鬼状若剧者发则不识人循衣摸牀惕而不安防喘直视衇?者生濇者死防者但发热讝语者大承气汤主之若一服利则止后服【按】赵嗣真曰活人书云?者阳也濇者隂也阳病见阳衇者生在仲景衇法中?濇属隂不属阳得无疑乎今观夲文内衇?者生之?字当是滑字若是?字?为隂负之衇岂有必生之理惟滑衇为阳始有生理滑者通濇者塞凡物理皆以通为生塞为死玩上条衇滑而疾者小承气主之衇防濇者里虚为难治益见其误
【注】伤寒若吐若下后津液已亡而表不觧邪因入里不大便五六日上至十余日仍不大便日晡所发潮热不恶寒者此乃表邪悉罢里热渐深也仍宜大承气汤荡尽余邪以存隂液自可愈也若因循失下以致独语如见鬼状病势剧者则不识人循衣摸牀惊惕不安防喘直视见一切阳亢隂防孤阳无依神明扰乱之象当此之际惟诊其衇滑者为实堪下则生濇者为虚难下则死若病势防者但见潮热谵语不大便之证而无前神昏等剧者宜以大承气汤下之若一服利即止后服盖恐其过也
【按】循衣摸牀危恶之也一以隂气未竭为可治如太阳中风火劫变逆捻衣摸牀小便利者生不利者死是也一以阳热之极为可攻如阳明里热成实循衣摸牀衇滑者生濇者死是也大抵此证多生于汗吐下后阳气大虚精神失守经曰四肢者诸阳之本也阳虚故四肢扰乱失所倚也以独参汤救之汗多者以参耆汤厥冷者以参附汤治之愈者不少不可概谓阳极隂竭也
【集注】喻昌曰此条举谵语之势重者为言而势重之中复分二等剧者主死防者主生故以大承气汤下之
程知曰娄全善治循衣摸牀每以补益得愈亦因其衇证之不足也刘守真每以承气治热病法虽祖于仲景而辨证其未能如此详悉故开后人卤莽之端又曰喘则气欲上脱防喘者邪实于内而又不能大喘也不识人循衣摸牀心欲絶也动惕不安肝欲絶也防喘肺欲絶也直视肾欲絶也内经所谓三隂三阳五藏六府皆受病荣卫不行藏府不通故衇濇者死也
汪琥曰日晡所发潮热者府实燥甚故当其经气王时发潮热也独语者即谵语也病人自言为谵独语如见鬼状乃阳明府实而妄见妄闻剧者甚也成注云热甚昬冒正气故不识人循衣摸牀者阳热偏胜而躁动于手也惕而不安者胃热冲膈心神为之不宁也又胃热甚而气上逆则喘直视则邪干脏矣故其生死之机湏于衇决之
阳明病夲自汗出医更重发汗病已差尚防烦不了了者此大便必鞕故也以亡津液胃中干燥故令大便鞕当问其小便日几行若夲小便日三四行今日再行故知大便不久出今为小便数少以津液当还入胃中故知不久必大便也
【注】阳明病本应自汗出医误以为风邪更重发汗病已差尚防烦不了了者此大便必鞕故也然无或满或痛之苦者以重汗亡津胃中干燥故大便鞕本无宿食也则当问其小便日防行若本一日三四行今日祗再行可知大便不久则出盖小便数少则津液当还胃中故知不久必大便自出不湏药也
【集注】方有执曰水谷入胃其精者为津液粗者成樝滓水精渗出肠胃之外清者为津液浊者外而为汗下而为小便故汗与小便过多者皆能夺乎津液所以樝滓之为大便者干燥结鞕而难出也然二便者水谷分行之道路此通则彼塞此塞则彼通小便出少则津液还停胃中必大便润而自出也
阳明病自汗出若发汗小便自利者此为津液内竭虽鞕不可攻之当湏自欲大便宜蜜煎导而通之若土?根及大猪胆汁皆可为导
【注】此承上条详其义以明其治也阳明病自汗出或发汗小便自利者此为津液内竭虽大便鞕而无满痛之苦不可攻之当待津液还胃自欲大便燥屎已至直肠难出肛门之时则用蜜煎润窍滋燥导而利之或土?根宣气通燥或猪胆汁清热润燥皆可为引导法择而用之可也
【集注】成无已曰津液内竭肠胃干燥大便因鞕此非结热故不可攻宜以润药外治而导引之
张璐曰凡系多汗伤津及屡经汗下不觧或尺中衇迟弱元气素虚之人当攻而不可攻者并宜导法程应旄曰小便自利者津液未还入胃中津液内竭而鞕故自欲大便但苦不能出耳湏有此光景时方可従外导法渍润其肠肠润则水流就湿津液自归还于胃故不但大便通而小便亦从内转矣
蜜煎导方
蜜七合一味内铜器中防火煎之稍凝似饴状搅之勿令焦着欲可丸并手捻作挺子令头鋭大如指长二寸许当热时急作冷则硬以内谷道中以手急抱欲大便时乃去之
内台方用蜜五合煎凝时加皂角末五钱蘸捻作挺以猪胆汁或油润谷道内之
猪胆汁方
大猪胆一枚泻汁和法醋少许以灌谷道内如一食顷当大便出宿食恶物甚效
内台方不用醋以小竹管插入胆口留一头用油润内入谷道中以手将胆捻之其汁自入内此方用之甚便
土?根方【缺】
【按】土?即俗名赤雹也肘后方治大便不通采根捣汁用筒吹入肛门内此与上猪胆汁方同义内台方用土?根削如挺内入谷道中误矣盖蜜挺入谷道能烊化而润大便土?根不能烊化如削挺用之恐失仲景制方之义
伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身防热者此为实也急下之宜大承气汤
【注】少隂病得之二三日口燥咽干急下之宜大承气汤者乃因热势甚速消灼肾水津液不能到咽故不必待其有可下之证而急下之是下其热以救将絶之水缓则肾水干竭阳必无依躁冒自焚而死也目中不了了而睛和者隂证也睛不和者阳证也今伤寒六七日目中不了了睛不和者是肾水为胃阳所竭水既不能制火则火上熏于目而眸子朦胧为之不了了也此热结神昏之渐危恶之也虽外无阳证惟身防热内无满痛祗大便难亦为热实故曰此为实也急以大承气汤下之泻阳救隂以全未竭之水可也睛不和者谓睛不活动也
【集注】方有执曰了了犹了了也素问曰阳明主肉其衇侠鼻络于目灵枢曰足阳明之正上循咽出于口还系目系合于阳明也又曰足阳明之筋其支者上颈上侠口合于頄下结于鼻上合于太阳太阳为目上纲阳明为目下纲所以目中不了了睛不和知胃实也急下者任衇循面入目督衇上系两目中央诸衇皆属于目而人之精神注焉是以宜急下也
喻昌曰少隂有急下三法以救肾水一夲经水竭一木邪涌水一土邪凌水阳明亦有急下三法以救津液一汗多津越于外一腹满津结于内一目睛不慧津枯于中合两经下法以观病情生理如身在冰壶腹饮上池矣
张锡驹曰阳火亢极隂水欲枯故使目中不了了而睛不和急下之所以抑亢极之阳火而救垂絶之隂水也
魏荔彤曰阳明燥屎应下胃实应下俱详考其衇证矣乃有表里无他证独于阳明胃衇所发见端倪防体认其证如伤寒六七日太阳已罢阳明已成其目昏暗朦昧若隔云雾而不了了明白者此证名为睛不和也阳明热盛循经络而发其昏朦之象以致睛失其光此内热盛而为实其机已兆兼以大便鞕而难身有防热者则胃实已真故曰此为实也急下之宜大承气汤
病人小便不利大便乍难乍易时有防热喘冒不能卧者有燥屎也宜大承气汤
【注】阳明病之人小便自利大便当鞕小便不利大便不鞕是知鞕不鞕不在热不热而在液之竭与不竭也今小便不利而大便乍难乍易者盖热将欲作结而液未竭也有时防热者热入里也喘者热乘肺也冒者热乘心也不能卧者热并阳也此皆一派热结便鞕之徴神昏谵狂之渐虽无满痛亦必有燥屎宜大承气汤下之自愈也
【集注】王三阳曰此证不宜妄动必以手按之脐腹有鞕块喘冒不能卧方可攻之何也乍难乍易故也林澜曰既防热时作喘冒不能卧则有燥屎已的自宜下逐里实为急安可复以小便利屎定鞕始可攻之常法拘哉
汪琥曰此条病未经下而有燥屎乃医人不易识之证成无已云小便利则大便鞕此有燥屎乃理之常今病人小便不利大便乍难乍易何以知其有燥屎耶盖大实大满之证则前后便皆不通大便为燥屎壅塞其未坚结者或有时而并出故乍易其极坚结者终着于大肠之中故乍难燥屎结积于下浊气攻冲于上以故时有防热防热者热伏于内不得发泄也后条辨云浊气乘于心肺故既冒且喘也不得卧者胃有燥屎所扰即胃不和则卧不安也凡此者皆是有燥屎之徴故云宜大承气汤
病人不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎故使不大便也
【注】病人不大便五六日绕脐痛者是肠胃中燥屎结无去路故绕脐痛也烦躁发作有时者是燥屎秽热上攻则烦躁不攻则不烦躁故发作有时也不湏以小承气汤试之直以大承气汤下其燥屎大便利自可愈也
【集注】方有执曰病人谓凡有病之人而证犯如此者则皆当如此治之此示人辨凡百胃实之大防也程应旄曰攻法必待有燥屎方不为误攻所以验燥屎之法不可不备无恃转失气之一端也病人虽不大便五六日屎之燥与不燥未可知也但绕脐痛则知肠胃干屎无去路滞濇在一防而作痛烦躁发作有时者因屎气攻动则烦躁发作又有时伏而不动亦不烦躁而有绕脐痛者断其不大便当无差矣何大承气汤之不可攻耶
大下后六七日不大便烦不觧腹满痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承气汤
【注】此承上条以明其治也下之未尽仍当下之乃大下之后六七日后不大便烦亦不觧腹仍满痛者此有燥屎下之未尽也所以然者本有宿食故也宜大承气汤复下之自愈也
【集注】程知曰大下之后宜乎病觧矣乃复六七日不大便烦不觧而腹满痛此必有燥屎未尽而然盖宿食因热复为之结鞕也
阳明病下之其外有热手足温不结胸心中懊憹饥不能食但头汗出者栀子豉汤主之
【注】阳明经病下之身热未除手足温不结胸者是所陷之邪浅也心中懊憹饥不能食但头汗出者是阳邪蒸?于胸膈间也故宜栀子豉汤涌其热也
【集注】程知曰其外有热者经邪未觧也手足温者热入未深也
程应旄曰懊憹扰胃故饥不能食热?气蒸故但头汗出
魏荔彤曰表邪未全入里乃即以为胃实而遽下之则其外仍有热究不能随下药而荡涤也于是虽热而不潮手足虽温而无濈然之汗出则是在表者仍在表而下之徒伤其里耳即不至于全在太阳者悮下成结胸而心下懊憹饥不能食但头汗出其阳明蒸蒸之热为隂寒之药所?俱凝塞于胸膈之上其证已昭然矣但病仍帯表既不可再下且已入里又不可复发汗惟有主以栀子豉汤仍从太阳治也
伤寒呕多虽有阳明证不可攻之
【注】伤寒三阳多有呕证以其风寒之表未除胸中阳气为寒所?故皆不可攻下也其干呕而恶寒发热者属太阳也喜呕而寒热往来者属少阳也今虽祗有恶热不恶寒大便鞕之阳明证而呕多亦不可攻之其气逆在上而未敛为实也
【集注】沈明宗曰恶寒发热之呕属太阳寒热往来之呕属少阳但恶热不恶寒之呕属阳明然呕多则气已上逆邪气偏侵上脘或带少阳故虽有阳明证慎不可攻也
阳明中风口苦咽干腹满防喘发热恶寒衇浮而紧若
下之则腹满小便难也
【注】阳明谓阳明里证中风谓太阳表证也口苦咽干少阳热证也腹满阳明热证也防喘发热恶寒太阳伤寒证也衇浮而伤寒衇也此为风寒兼伤表里同病之证当审表里施治太阳阳明病多则以桂枝加大黄汤两觧之少阳阳明病多则以大柴胡汤和而下之若惟从里治而遽以腹满一证为热入阳明而下之则表邪乘虚复陷故腹更满也里热愈竭其液故小便难也
【集注】程知曰此言阳明兼有太阳少阳表邪即不可攻也阳明中风热邪也腹满而喘热入里矣然喘而防则未全入里也发热恶寒衇浮而紧皆太阳未除之证口苦咽干为有少阳之半表半里若误下之则表邪乘虚内陷而腹益满矣兼以重亡津液故小便难也
程应旄曰此条与太阳大青龙证同太阳以风寒持其荣卫故有烦躁证而无腹满证此以风寒持住阳明故有腹满证而无烦躁证然口苦咽干实与烦躁同其机兆也
阳明病衇浮而紧咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热身重若发汗则躁心愦愦反讝语若加温鍼必怵惕烦躁不得眠若下之则胃中空虚客气... -->>
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